Osobowość borderline w ICD-11: rozpoznanie, kodowanie i wzorzec borderline

Czy osobowość borderline nadal jest rozpoznaniem w ICD-11?

Tak, ale ICD-11 ujmuje ją inaczej niż ICD-10. Zamiast listy odrębnych typów zaburzeń osobowości wprowadzono model wymiarowy. W pierwszej kolejności ustala się, czy występuje zaburzenie osobowości i jakie jest jego nasilenie. Następnie można opisać dominujące cechy osobowości za pomocą pięciu domen: negatywnej afektywności, wycofania, dyssocjalności, rozhamowania i anankastii. Wzorzec borderline stanowi dodatkowy, odrębny kwalifikator.^[1][3]

Wzorzec borderline nie był obecny w pierwszych projektach nowego modelu. Dodano go w trakcie prac nad klasyfikacją, gdy klinicyści i badacze wskazywali na jego znaczenie praktyczne – między innymi ze względu na obszerny dorobek badań dotyczących leczenia tego obrazu klinicznego.^[4][6] Wytyczne ICD-11 wskazują również, że rozpoznanie wzorca może ułatwić identyfikację osób, które prawdopodobnie odniosą korzyść z określonych form psychoterapii.^[1]

Od F60.31 do 6D11.5: co zmieniło się w ICD-11?

ICD-10 klasyfikowała osobowość chwiejną emocjonalnie (F60.3) w dwóch typach. Typ impulsywny (F60.30) charakteryzowały niestabilność emocjonalna i trudności w kontrolowaniu impulsów. Typ borderline (F60.31) obejmował dodatkowo zaburzenia obrazu siebie, celów i wewnętrznych preferencji, przewlekłe poczucie pustki, intensywne i niestabilne relacje oraz skłonność do zachowań autodestrukcyjnych.^[2]

W Polsce rozpoznania w dokumentacji medycznej nadal koduje się według ICD-10, dlatego w praktyce oba systemy kodowania będą przez pewien czas funkcjonować równolegle.

Krok 1: ustalenie, czy występuje zaburzenie osobowości

Wzorzec borderline można rozważać dopiero po spełnieniu ogólnych wymagań dotyczących zaburzenia osobowości. Według wytycznych ICD-11 obejmują one:^[1]

• utrwalone zaburzenia funkcjonowania „ja” – dotyczące m.in. tożsamości, poczucia własnej wartości, trafności obrazu siebie lub ukierunkowania na cele – i/lub trwałe trudności w relacjach z innymi;
• utrzymywanie się tych trudności przez dłuższy czas, na przykład przez dwa lata lub dłużej;
• występowanie nieprzystosowawczych wzorców myślenia, przeżywania i wyrażania emocji oraz zachowania;
• występowanie trudności w różnych sytuacjach osobistych i społecznych, a nie wyłącznie w określonej relacji lub roli;
• wyraźne cierpienie lub istotne pogorszenie funkcjonowania w życiu osobistym, rodzinnym, społecznym, edukacyjnym, zawodowym lub w innych ważnych obszarach;
• brak lepszego wyjaśnienia objawów innym zaburzeniem psychicznym, działaniem leku lub substancji, chorobą somatyczną, etapem rozwoju albo czynnikami społecznymi i kulturowymi.

Ten ostatni warunek ma szczególne znaczenie w przypadku obrazu klinicznego przypominającego borderline. Chwiejność emocjonalna występująca wyłącznie podczas epizodu depresyjnego lub maniakalnego, w czasie zatrucia albo odstawienia substancji czy tylko w obrębie jednej przemocowej relacji nie jest sama w sobie wystarczającą podstawą do rozpoznania zaburzenia osobowości.

Krok 2: określenie nasilenia

Nasilenie odzwierciedla zakres trudności w funkcjonowaniu „ja” i w relacjach z innymi oraz stopień, w jakim związane z nimi problemy emocjonalne, poznawcze i behawioralne wpływają na codzienne życie. Wytyczne uwzględniają również sposób reagowania na silne emocje i stres, w tym ryzyko samouszkodzeń lub przemocy.^[1]

Wzorzec borderline może występować przy każdym poziomie nasilenia. Nasilenia nie należy wyprowadzać z samej obecności lub nasilenia cech borderline – ocenia się je na podstawie ogólnego funkcjonowania osobowości.

Krok 3: rozpoznanie wzorca borderline (6D11.5)

Wzorzec borderline można zastosować, gdy zaburzenie osobowości charakteryzuje się utrwaloną niestabilnością relacji, obrazu siebie i emocji, a także wyraźną impulsywnością. Wymagane jest występowanie co najmniej pięciu z poniższych cech:^[1]

1. gorączkowe starania mające na celu uniknięcie rzeczywistego lub wyobrażonego porzucenia;
2. niestabilne i intensywne relacje, które mogą zmieniać się między idealizowaniem a dewaluowaniem drugiej osoby;
3. zaburzenia tożsamości, przejawiające się wyraźnie i trwale niestabilnym obrazem siebie lub poczuciem własnego „ja”;
4. skłonność do pochopnego działania pod wpływem silnych negatywnych emocji, prowadzącego do potencjalnie szkodliwych zachowań, takich jak ryzykowne kontakty seksualne, brawurowa jazda, nadmierne używanie alkoholu lub innych substancji czy napady objadania się;
5. nawracające epizody samouszkodzeń;
6. niestabilność emocjonalna związana z wyraźną reaktywnością nastroju;
7. przewlekłe poczucie pustki;
8. silny lub nieadekwatny gniew albo trudności w jego kontrolowaniu;
9. przemijające objawy dysocjacyjne lub doświadczenia zbliżone do psychotycznych, takie jak krótkotrwałe omamy lub paranoidalna podejrzliwość, pojawiające się w stanach silnego pobudzenia emocjonalnego.

Wytyczne wskazują również na inne cechy, które mogą występować, choć nie są wymagane do zastosowania wzorca. Należą do nich postrzeganie siebie jako osoby nieudolnej, złej, winnej lub godnej pogardy; poczucie głębokiej odmienności i izolacji od innych oraz nasilona samotność; a także nadwrażliwość na odrzucenie, trudności z ustaleniem odpowiedniego poziomu zaufania i skłonność do błędnego interpretowania sygnałów społecznych.^[1]

Szczególnego znaczenia nabiera reaktywność nastroju. We wzorcu borderline okresy silnego obniżenia nastroju lub dysforii trwają zwykle kilka godzin, a najwyżej kilka dni. Najczęściej są wywoływane przez określone myśli lub wydarzenia, szczególnie te związane z relacjami interpersonalnymi. Jest to jedna z istotnych cech pomagających różnicować wzorzec borderline i chorobę afektywną dwubiegunową.^[1]

Wzorzec borderline czy domeny cech?

Wzorzec borderline w znacznym stopniu pokrywa się z niektórymi domenami cech, szczególnie negatywną afektywnością, dyssocjalnością i rozhamowaniem. Ta sama osoba może być więc opisana za pomocą wzorca borderline, domen cech lub obu tych elementów jednocześnie.^[1]

Domeny cech pozwalają stworzyć bardziej indywidualny obraz funkcjonowania. Dwie osoby spełniające kryteria wzorca borderline mogą mieć zupełnie różne profile cech – u jednej może dominować wycofanie, podczas gdy u drugiej wyraźniejsza będzie dyssocjalność.^[3]

W praktyce wzorzec borderline jest szczególnie użyteczny wtedy, gdy pomaga wskazać określony kierunek leczenia lub program terapeutyczny ukierunkowany na ten obraz kliniczny. Domeny cech pozwalają natomiast dokładniej opisać indywidualny profil osobowości pacjenta.

Więcej informacji o całym modelu wymiarowym znajdziesz w artykule Zaburzenia osobowości w ICD-11.

Jak kodować osobowość borderline w ICD-11?

Dwie zasady są szczególnie łatwe do przeoczenia. Po pierwsze, 6D11.5 nigdy nie stosuje się samodzielnie – zawsze musi być połączony z kodem nasilenia zaburzenia osobowości albo z kodem trudności osobowościowej. Po drugie, wzorzec borderline nie określa nasilenia zaburzenia. Nasilenie zawsze koduje się oddzielnie.^[1]

Opisy wszystkich kodów rozdziału 6 znajdziesz na stronie Kody ICD-11 zaburzeń psychicznych.

ICD-11 a DSM-5-TR: jak porównać oba ujęcia?

Dziewięć cech wzorca borderline w ICD-11 jest bardzo zbliżonych do kryteriów osobowości borderline w DSM-5-TR. W obu systemach wymagane jest występowanie co najmniej pięciu z dziewięciu cech. To podobieństwo było zamierzone i pozwala zachować znaczenie dużej części badań prowadzonych wcześniej z wykorzystaniem kryteriów DSM.^[3]

Różnica dotyczy przede wszystkim struktury obu systemów. W podstawowym modelu DSM-5-TR osobowość borderline pozostaje odrębną kategorią diagnostyczną, bez obowiązkowej oceny nasilenia. W ICD-11 te same cechy są ujmowane jako wzorzec w ramach zaburzenia osobowości, którego nasilenie określa się osobno.

DSM-5-TR zawiera również Alternatywny Model Zaburzeń Osobowości, który – podobnie jak ICD-11 – łączy ocenę poziomu funkcjonowania osobowości z domenami cech.

Szersze porównanie obu systemów znajdziesz w artykule ICD-11 a DSM-5.

Diagnostyka różnicowa

Chwiejność emocjonalna, impulsywność, samouszkodzenia i trudności w relacjach mogą występować w wielu zaburzeniach psychicznych. Przed zastosowaniem wzorca borderline należy więc rozważyć inne możliwe wyjaśnienia.

Złożone PTSD (6B41). Wymaga narażenia na skrajnie zagrażające wydarzenie oraz występowania objawów PTSD. Negatywny obraz siebie ma zwykle charakter bardziej trwały niż niestabilny, a trudności w relacjach częściej wiążą się z wycofaniem i unikaniem bliskości niż z nasilonym lękiem przed porzuceniem. Oba rozpoznania mogą współwystępować; więcej informacji znajdziesz w artykule PTSD i złożone PTSD w ICD-11.^[7]

Choroba afektywna dwubiegunowa (6A60, 6A61). Epizody trwają od kilku dni do kilku tygodni i obejmują zmiany energii, aktywności oraz snu. Nie są przede wszystkim wywoływane wydarzeniami interpersonalnymi. We wzorcu borderline zmiany nastroju są zazwyczaj reaktywne i trwają znacznie krócej – zwykle kilka godzin.

ADHD (6A05). Impulsywność i trudności w regulacji emocji mogą występować u dorosłych z ADHD, jednak ADHD rozpoczyna się w dzieciństwie, a związane z nim trudności pojawiają się w różnych środowiskach i obejmują również problemy z uwagą. Zaburzenia tożsamości i lęk przed porzuceniem nie należą do typowego obrazu ADHD, choć oba zaburzenia mogą współwystępować. Zobacz ADHD u dorosłych.

Zaburzenia depresyjne. Przewlekłe poczucie pustki i samouszkodzenia mogą występować również w depresji. We wzorcu borderline charakterystyczne są jednak szybkie, reaktywne zmiany stanu emocjonalnego, a nie utrzymujący się przez większość dnia, niemal codziennie, obniżony nastrój trwający co najmniej dwa tygodnie.

Zaburzenia związane z używaniem substancji. Zatrucie i odstawienie substancji mogą powodować impulsywność, chwiejność nastroju i konflikty z innymi. Zaburzenie osobowości można rozpoznać tylko wtedy, gdy dany wzorzec funkcjonowania jest również widoczny poza okresami używania substancji.

Zaburzenia dysocjacyjne. Krótkotrwałe doświadczenia dysocjacyjne podczas silnego pobudzenia emocjonalnego mogą występować we wzorcu borderline. Bardziej trwała dysocjacja niezależna od stanu emocjonalnego, znaczne luki w pamięci lub wyraźnie odrębne stany osobowości mogą natomiast wskazywać na zaburzenie dysocjacyjne.

Cechy borderline u nastolatków

ICD-11 nie określa minimalnego wieku, od którego można rozpoznać zaburzenie osobowości, ale zaleca ostrożność w przypadku dzieci i młodzieży, których osobowość nadal się rozwija. Trudności typowe dla danego etapu rozwoju – na przykład problemy związane z kształtowaniem niezależnej tożsamości w okresie dojrzewania – nie powinny być automatycznie uznawane za przejaw zaburzenia osobowości.^[1]

Jednocześnie utrwalone i szeroko występujące cechy borderline w okresie adolescencji mogą mieć istotne znaczenie kliniczne. Wczesne rozpoznanie i leczenie dostosowane do wieku mogą być wskazane, gdy wzorzec utrzymuje się w czasie i wyraźnie pogarsza funkcjonowanie. Ważne jest przy tym, aby samo rozpoznanie nie stało się barierą w dostępie do pomocy.

Narzędzia diagnostyczne

Żaden kwestionariusz nie pozwala samodzielnie rozpoznać zaburzenia osobowości. Podstawą diagnostyki jest wywiad kliniczny dotyczący funkcjonowania osobowości na przestrzeni czasu. Jeśli jest to możliwe, wartościowych informacji może dostarczyć również osoba dobrze znająca pacjenta.^[1]

W ocenie prowadzonej zgodnie z ICD-11 można korzystać z kilku narzędzi. Personality Inventory for ICD-11 (PiCD) jest kwestionariuszem samoopisowym służącym do oceny pięciu domen cech.^[8] Krótkie narzędzia do oceny nasilenia zaburzeń osobowości, takie jak SASPD (Standardized Assessment of Severity of Personality Disorder), mogą być wykorzystywane w badaniach przesiewowych.

Cechy borderline można również oceniać za pomocą ustrukturyzowanych wywiadów opartych na DSM, takich jak SCID-5-PD, którego kryteria dotyczące borderline są bardzo zbliżone do wzorca borderline w ICD-11. Więcej informacji znajdziesz w artykule SCID-5-CV czy SCID-5-PD.

Wybrane narzędzia opisujemy w naszej bazie narzędzi diagnostycznych, bez udostępniania chronionych prawem autorskim pozycji testowych.

Przebieg i leczenie

Osobowość borderline nie musi być stanem utrzymującym się w niezmienionej formie przez całe życie. W badaniu McLean Study of Adult Development, w którym pacjentów obserwowano przez 16 lat, większość osiągnęła remisję objawową trwającą co najmniej dwa lata. Pełniejszy powrót do zdrowia – obejmujący remisję oraz dobre funkcjonowanie społeczne i zawodowe – był trudniejszy do osiągnięcia i utrzymania.^[9]

Najsilniejsze dowody skuteczności dotyczą ustrukturyzowanych form psychoterapii. Przegląd Cochrane wykazał, że psychoterapia, w szczególności terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) i terapia oparta na mentalizacji (MBT), może zmniejszać nasilenie objawów borderline, samouszkodzeń i zachowań związanych z ryzykiem samobójczym oraz poprawiać funkcjonowanie psychospołeczne w porównaniu ze standardowym leczeniem. Pewność dowodów była jednak na ogół niska.^[10]

Wytyczne, w tym zalecenia brytyjskiego NICE, odradzają stosowanie farmakoterapii ukierunkowanej bezpośrednio na osobowość borderline lub pojedyncze jej objawy. Leki mogą być natomiast wskazane w leczeniu zaburzeń współwystępujących.^[11]

Spór wokół wzorca borderline

Wzorzec borderline pozostaje jednym z bardziej dyskutowanych elementów ICD-11. Krytycy, w tym niektórzy członkowie zespołu odpowiedzialnego za opracowanie nowego modelu, wskazują, że osobowość borderline jest konstruktem niejednorodnym, którego poszczególne cechy można lepiej opisać za pomocą nasilenia zaburzenia i domen cech. Zwracają również uwagę na stygmatyzację związaną z etykietą borderline.^[4][5]

Europejscy eksperci podkreślają zarówno kliniczną wartość tego wzorca dla organizacji leczenia i badań naukowych, jak i potrzebę jego integracji z szerszym modelem wymiarowym.^[6]

Z perspektywy praktyki klinicznej najważniejsze jest więc dokładne określenie nasilenia zaburzenia, rozważenie dodatkowych domen cech oraz przedstawienie pacjentowi rozpoznania w kategoriach konkretnych, zrozumiałych i możliwych do leczenia trudności, a nie jako niezmiennej charakterystyki jego osobowości.

Podsumowanie

ICD-11 zachowuje konstrukt borderline, ale umieszcza go w szerszym, wymiarowym modelu zaburzeń osobowości. Proces diagnostyczny obejmuje trzy główne kroki: potwierdzenie ogólnych wymagań dla zaburzenia osobowości, określenie jego nasilenia (6D10.0–6D10.2) oraz dodanie wzorca borderline (6D11.5), gdy występuje co najmniej pięć z dziewięciu wymaganych cech.

Wzorzec borderline jest zbliżony do rozpoznania F60.31 z ICD-10 oraz kryteriów DSM-5-TR, dzięki czemu znaczna część dotychczasowych badań i doświadczeń klinicznych pozostaje aktualna.

Rozpoznanie powinien postawić wykwalifikowany specjalista po dokładnej ocenie długotrwałego funkcjonowania osobowości oraz przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej. Jeśli osoba znajduje się w bezpośrednim zagrożeniu samouszkodzeniem lub próbą samobójczą, należy niezwłocznie poszukać pilnej pomocy. W sytuacji zagrożenia życia lub zdrowia należy zadzwonić pod numer 112.

Najczęściej zadawane pytania