ICD-11 a DSM-5 – który system stosować w Polsce

Dwa systemy klasyfikacji – skąd się wzięły

W zdrowiu psychicznym funkcjonują równolegle dwa szeroko stosowane systemy opisu zaburzeń. Pierwszym jest ICD, czyli Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób (z angielskiego International Classification of Diseases), prowadzona przez Światową Organizację Zdrowia – wyspecjalizowaną agendę Organizacji Narodów Zjednoczonych. Jej najnowsza, jedenasta rewizja nosi nazwę ICD-11.

Drugim systemem jest DSM, czyli Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych (z angielskiego Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), przygotowywany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Jego obecna, piąta edycja oznaczana jest jako DSM-5, a jej zaktualizowana wersja jako DSM-5-TR.

Oba systemy powstawały z myślą o tym samym celu – stworzeniu wspólnego języka, który pozwala specjalistom rozumieć rozpoznania w ten sam sposób, gromadzić porównywalne dane i prowadzić badania. Różni je jednak instytucja odpowiedzialna, zasięg oraz pierwotne przeznaczenie.

Dla pacjenta różnice między systemami zwykle nie mają znaczenia praktycznego – w obu chodzi o opis tego samego zjawiska. Dla klinicystów, badaczy i osób zarządzających ochroną zdrowia rozróżnienie bywa jednak istotne, dlatego warto je rozumieć.

ICD-11 – klasyfikacja globalna i całej medycyny

Najważniejszą cechą ICD jest jej globalny i ogólnomedyczny charakter. ICD-11 nie obejmuje wyłącznie zdrowia psychicznego – jest katalogiem chorób całej medycyny, od chorób zakaźnych po nowotwory. Zaburzenia psychiczne, behawioralne i neurorozwojowe stanowią jeden z jej rozdziałów, oznaczony numerem szóstym.

ICD jest tworzona z myślą o krajach o bardzo różnych zasobach i systemach opieki. Z tego powodu jej wytyczne diagnostyczne są przygotowywane tak, by były użyteczne także tam, gdzie dostęp do specjalistycznych badań jest ograniczony. Klasyfikacja ma działać zarówno w dużych ośrodkach klinicznych, jak i w podstawowej opiece zdrowotnej.

Szczegółowe opisy zaburzeń psychicznych zebrano w dokumencie CDDR, czyli Opisach klinicznych i wymaganiach diagnostycznych (z angielskiego Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements). Dla każdego zaburzenia podaje on opis kliniczny, cechy istotne, granice z innymi jednostkami oraz informacje o przebiegu i kontekście.

ICD pełni też funkcję statystyczną i administracyjną. Jej kody są używane w dokumentacji medycznej, sprawozdawczości zdrowotnej oraz rozliczaniu świadczeń. To właśnie ten praktyczny, systemowy wymiar odróżnia ICD od podręcznika skupionego wyłącznie na psychiatrii.

DSM-5 – podręcznik skupiony na psychiatrii

DSM jest węższy tematycznie niż ICD. Skupia się wyłącznie na zaburzeniach psychicznych i jest przygotowywany przez krajowe towarzystwo zawodowe, a nie przez organizację międzynarodową. Z tego powodu bywa opisywany jako podręcznik o pochodzeniu i charakterze przede wszystkim amerykańskim.

DSM-5 jest szczególnie mocno zakorzeniony w praktyce i badaniach naukowych w Stanach Zjednoczonych. W publikacjach naukowych z całego świata często stosuje się właśnie kryteria DSM, ponieważ przez lata stanowiły one wspólny punkt odniesienia dla badań nad zaburzeniami psychicznymi.

Tradycyjnie DSM posługuje się bardziej szczegółowymi, operacyjnymi kryteriami diagnostycznymi – często w postaci list objawów z określonymi progami liczbowymi i czasowymi. Taka konstrukcja sprzyja powtarzalności w badaniach, w których ważna jest precyzyjna, jednolita definicja grupy badanej.

DSM-5 nie zastępuje ICD w warstwie administracyjnej. Nawet w systemach, w których DSM jest powszechnie używany w pracy klinicznej i badaniach, kody potrzebne do sprawozdawczości i rozliczeń pochodzą z klasyfikacji ICD. Oba systemy bywają więc używane równolegle, każdy do swojego celu.

W czym oba systemy są zbieżne

Mimo różnic instytucjonalnych ICD-11 i DSM-5 opisują w dużej mierze ten sam obszar i w wielu jednostkach są zbieżne. Oba systemy wyróżniają zaburzenia depresyjne, zaburzenia dwubiegunowe, zaburzenia związane z lękiem, schizofrenię i inne zaburzenia psychotyczne, zaburzenia odżywiania czy zaburzenia związane z używaniem substancji.

Zbieżność nie jest przypadkowa. Prace nad ICD-11 i nad DSM-5 prowadzono częściowo w tym samym okresie, a zespoły eksperckie obu systemów dążyły do ograniczenia zbędnych rozbieżności. Celem była harmonizacja tam, gdzie to możliwe, aby ułatwić porównywanie danych i przenoszenie wyników badań między systemami.

Oba systemy podzielają też kilka podstawowych zasad. W obu rozpoznanie wymaga, by objawy powodowały istotne cierpienie lub upośledzenie funkcjonowania. W obu istnieje pojęcie granicy z normą, czyli odróżniania zaburzenia od naturalnej reakcji człowieka. W obu kładzie się nacisk na diagnostykę różnicową i wykluczanie innych przyczyn.

W praktyce klinicysta znający jeden system stosunkowo łatwo odnajduje się w drugim. Dla wielu zaburzeń, takich jak zaburzenie depresyjne nawracające (kod ICD-11 6A71) czy zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (6B20), ogólne rozumienie jednostki jest w obu systemach bardzo podobne, nawet jeśli szczegóły opisu się różnią.

W czym oba systemy się różnią

Najbardziej widoczna różnica dotyczy konstrukcji kryteriów. DSM tradycyjnie posługuje się szczegółowymi kryteriami operacyjnymi w postaci list z progami liczbowymi. ICD-11 w wielu miejscach świadomie odeszła od tej sztywności na rzecz wymagań diagnostycznych opartych na cechach istotnych, ocenianych w sposób bardziej elastyczny.

Różnice pojawiają się też w organizacji niektórych grup zaburzeń. Najgłębsza dotyczy zaburzeń osobowości. ICD-11 zastąpiła dawną listę osobnych typów jednym rozpoznaniem zaburzenia osobowości (kod 6D10), opisywanym najpierw co do nasilenia, a potem za pomocą wyraźnych cech. DSM-5 zachował w głównej części klasyczne, kategorialne typy osobowości, umieszczając ujęcie wymiarowe w osobnej, alternatywnej sekcji.

Istnieją również różnice w samych jednostkach. ICD-11 wyodrębniła na przykład złożony zespół stresu pourazowego (kod 6B41) jako osobne rozpoznanie obok klasycznego zespołu stresu pourazowego (6B40), podczas gdy DSM-5 nie wyróżnia tej jednostki w taki sposób. Różnice dotyczą też części progów, nazewnictwa i sposobu grupowania pokrewnych zaburzeń.

Wreszcie różny jest zasięg. ICD-11 obejmuje całą medycynę i ma wbudowaną funkcję statystyczno-administracyjną, czego DSM-5, jako podręcznik skupiony wyłącznie na psychiatrii, nie zapewnia. To sprawia, że oba systemy nie konkurują wprost, lecz raczej uzupełniają się – jeden jako globalny standard sprawozdawczy, drugi jako rozbudowane narzędzie kliniczno-badawcze.

Który system obowiązuje w polskim systemie ochrony zdrowia

W polskim systemie ochrony zdrowia oficjalnym punktem odniesienia jest klasyfikacja ICD. To jej kody są wykorzystywane w dokumentacji medycznej, statystyce zdrowotnej oraz rozliczaniu świadczeń. Pod tym względem odpowiedź na pytanie, który system stosować w Polsce, jest jednoznaczna: w warstwie formalnej obowiązuje ICD.

Należy przy tym pamiętać, że wdrażanie nowej rewizji klasyfikacji jest procesem rozłożonym w czasie. Przejście od ICD-10 do ICD-11 w systemach ochrony zdrowia poszczególnych krajów, w tym w Polsce, nie odbywa się z dnia na dzień – wymaga dostosowania dokumentacji, systemów informatycznych oraz przeszkolenia kadr. Aktualny stan formalny w danym momencie warto sprawdzać u oficjalnego źródła.

Niezależnie od tempa wdrożenia administracyjnego, ICD-11 jest już dziś najnowszym i merytorycznie obowiązującym standardem opisu zaburzeń. Klinicyści coraz powszechniej posługują się jej strukturą i wytycznymi CDDR w rozumieniu i opisie obrazu klinicznego, nawet zanim cała sprawozdawczość zostanie w pełni przestawiona.

DSM-5 nie jest w Polsce systemem urzędowym, ale pełni ważną rolę pomocniczą. Bywa wykorzystywany w pracy naukowej, w szkoleniu specjalistów oraz jako dodatkowe źródło opisu zaburzeń. Wielu polskich klinicystów zna oba systemy i traktuje DSM jako uzupełnienie, a nie zamiennik klasyfikacji ICD.

Przejście z ICD-10 na ICD-11 – co się zmienia

Dla wielu polskich klinicystów praktyczniejszym pytaniem niż ICD-11 wobec DSM-5 jest porównanie ICD-11 z wcześniejszą wersją ICD-10, która przez dekady była podstawą rozpoznań. Przejście między tymi rewizjami nie polega wyłącznie na zmianie numeracji.

Zmieniła się struktura. ICD-11 inaczej grupuje zaburzenia, część kategorii połączono lub przeorganizowano, a niektóre dawne jednostki zlikwidowano. Pojawiły się też zupełnie nowe rozpoznania, takie jak złożony zespół stresu pourazowego (kod 6B41), zespół przedłużonej żałoby (6B42) czy zaburzenie związane z graniem (6C51).

Zmieniło się też podejście. ICD-11 wzmocniła ujęcie wymiarowe – widoczne najwyraźniej w zaburzeniach osobowości (kod 6D10), gdzie zamiast dawnych osobnych typów ocenia się nasilenie i cechy. W wielu miejscach klasyfikacja odeszła od sztywnych kryteriów liczbowych na rzecz elastycznych wymagań diagnostycznych.

Dla klinicysty oznacza to konieczność zapoznania się z nową strukturą i nowymi wytycznymi. Dla pacjenta zmiana zwykle nie jest odczuwalna wprost, choć w niektórych przypadkach nowe rozpoznanie może lepiej oddawać jego sytuację niż dawna, mniej precyzyjna kategoria.

Jak system klasyfikacji wpływa na pacjenta

Z perspektywy osoby szukającej pomocy wybór systemu klasyfikacji ma znacznie mniejsze znaczenie, niż mogłoby się wydawać. Obniżony nastrój, lęk czy natrętne myśli pozostają tym samym przeżyciem niezależnie od tego, czy zostaną opisane kodem ICD-11, czy kryteriami DSM-5.

To, co realnie wpływa na pacjenta, to jakość samego procesu diagnostycznego: uważny wywiad, rzetelna diagnostyka różnicowa, ocena nasilenia i funkcjonowania oraz dobranie pomocy do konkretnej osoby. Oba systemy są jedynie narzędziami w rękach klinicysty, a nie czynnikiem decydującym o jakości opieki.

Praktyczne znaczenie ma natomiast spójność zapisu. Ponieważ w polskim systemie ochrony zdrowia dokumentacja opiera się na kodach ICD, rozpoznanie zapisane w tym systemie będzie czytelne dla kolejnych specjalistów, do których trafi pacjent. To ułatwia ciągłość opieki.

Jeśli pacjent spotka się z odwołaniem do DSM-5 – na przykład w publikacji naukowej, materiale edukacyjnym czy opinii sporządzonej w innym kraju – nie musi to oznaczać sprzeczności. Najczęściej chodzi o ten sam stan opisany w innym, równoległym systemie. W razie wątpliwości najlepiej poprosić o wyjaśnienie prowadzącego specjalistę.

Który system wybrać w nauce i praktyce

Dla studentów i osób uczących się o zdrowiu psychicznym w Polsce naturalnym punktem wyjścia jest ICD-11, ponieważ to ona stanowi formalny standard krajowego systemu ochrony zdrowia. Znajomość struktury rozdziału szóstego i logiki wytycznych CDDR jest podstawą orientacji w diagnostyce ICD-11.

Znajomość DSM-5 pozostaje jednak cennym uzupełnieniem. Wiele badań naukowych posługuje się kryteriami DSM, więc świadomość różnic między systemami ułatwia krytyczną lekturę literatury i porównywanie wyników. Dla osób planujących pracę naukową ta dwujęzyczność diagnostyczna jest wręcz potrzebna.

W codziennej praktyce klinicznej w Polsce wiodącym narzędziem jest klasyfikacja ICD, a DSM-5 bywa wykorzystywany pomocniczo. Wielu klinicystów świadomie korzysta z obu, traktując je nie jako konkurujące dogmaty, lecz jako dwa spojrzenia na ten sam obszar wiedzy.

Niezależnie od wyboru obowiązuje ta sama zasada ostrożności. Żaden system klasyfikacji – ani ICD-11, ani DSM-5 – nie jest narzędziem do samodzielnego rozpoznawania zaburzeń. Oba są przeznaczone dla wyszkolonych specjalistów. Materiały edukacyjne pomagają zrozumieć, jak myśli się o zdrowiu psychicznym, ale rozpoznanie zawsze stawia uprawniony klinicysta.

Podsumowanie – ICD-11 jako standard, DSM-5 jako uzupełnienie

ICD-11 i DSM-5 to dwa dojrzałe, w dużej mierze zbieżne systemy opisu zaburzeń psychicznych. Różni je instytucja odpowiedzialna, zasięg oraz konstrukcja kryteriów, łączy zaś ten sam cel – uporządkowanie wiedzy i stworzenie wspólnego języka dla klinicystów i badaczy.

W polskim systemie ochrony zdrowia oficjalnym punktem odniesienia jest klasyfikacja ICD, a jej najnowszą rewizją – ICD-11. To w tym systemie prowadzona jest dokumentacja medyczna i sprawozdawczość, dlatego dla praktyki w Polsce jest on systemem wiodącym.

DSM-5 nie jest w Polsce systemem urzędowym, ale zachowuje wartość jako narzędzie pomocnicze w nauce, badaniach i szkoleniu. Znajomość obu systemów pozwala swobodnie poruszać się zarówno w polskiej praktyce, jak i w literaturze międzynarodowej.

Najważniejszy wniosek jest jednak prosty: o jakości opieki decyduje nie etykieta systemu, lecz rzetelność procesu diagnostycznego. Diagnostyka ICD-11 dostarcza uporządkowanej mapy zaburzeń, a odpowiedzialność za rozpoznanie i dalsze postępowanie zawsze spoczywa na uprawnionym specjaliście.

Najczęściej zadawane pytania