ICD-11 a DSM-5 – który system stosować w Polsce?

Dwa systemy klasyfikacji – skąd się wzięły?

W zdrowiu psychicznym funkcjonują równolegle dwa szeroko stosowane systemy klasyfikacyjne. Pierwszym jest ICD, czyli International Classification of Diseases, po polsku Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób. Jest prowadzona przez Światową Organizację Zdrowia i obejmuje nie tylko zaburzenia psychiczne, ale całą medycynę: choroby zakaźne, nowotwory, choroby układu krążenia, urazy, przyczyny zgonu, zaburzenia psychiczne, zaburzenia neurorozwojowe oraz wiele innych obszarów zdrowia. Najnowszą rewizją tej klasyfikacji jest ICD-11.^[4]

Drugim systemem jest DSM, czyli Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, po polsku Diagnostyczny i statystyczny podręcznik zaburzeń psychicznych. DSM jest przygotowywany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Jego obecna piąta edycja to DSM-5, a zaktualizowana wersja tekstowa to DSM-5-TR. W przeciwieństwie do ICD, DSM nie obejmuje całej medycyny, lecz koncentruje się na zaburzeniach psychicznych.

Oba systemy powstały po to, aby stworzyć wspólny język diagnostyczny. Dzięki nim klinicyści, badacze i instytucje mogą opisywać podobne stany w sposób bardziej porównywalny. Różni je jednak instytucja odpowiedzialna, zasięg, sposób konstruowania kryteriów oraz funkcja administracyjna.

Dla pacjenta różnice między ICD-11 a DSM-5 zwykle nie są najważniejsze. Lęk, depresyjność, natrętne myśli czy objawy psychotyczne pozostają tym samym doświadczeniem niezależnie od tego, jakim systemem zostaną opisane. Znaczenie ma przede wszystkim jakość samej diagnozy: wywiad, różnicowanie, ocena funkcjonowania i dobór pomocy.

ICD-11 – klasyfikacja globalna i ogólnomedyczna

Najważniejszą cechą ICD-11 jest jej globalny i ogólnomedyczny charakter. ICD-11 nie jest podręcznikiem wyłącznie psychiatrycznym. Obejmuje całą medycynę, a zaburzenia psychiczne, behawioralne i neurorozwojowe są jednym z jej rozdziałów. Dzięki temu kody ICD mogą być używane w dokumentacji medycznej, statystyce zdrowotnej, raportowaniu, analizach epidemiologicznych i systemach informatycznych ochrony zdrowia.

WHO przygotowała także CDDR, czyli Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders. Jest to podręcznik opisujący zaburzenia psychiczne, behawioralne i neurorozwojowe w ICD-11. WHO określa CDDR jako kompleksowy podręcznik wspierający trafną i rzetelną identyfikację oraz diagnozę tych zaburzeń w warunkach klinicznych na świecie.

CDDR nie jest prostą listą kodów. Dla poszczególnych zaburzeń opisuje obraz kliniczny, cechy istotne, granice z innymi jednostkami, przebieg, rozwój, różnice kulturowe, wiekowe i płciowe oraz kwestie różnicowania. To ważne, ponieważ ICD-11 nie ma służyć jedynie do wpisania kodu w dokumentacji, ale także do bardziej uporządkowanego rozumienia obrazu klinicznego.

ICD pełni też funkcję systemową. To właśnie klasyfikacja ICD jest podstawą dokumentacji i statystyki zdrowotnej w wielu krajach. W Polsce również formalnym punktem odniesienia dla dokumentacji, sprawozdawczości i rozliczeń jest system ICD, a nie DSM.

DSM-5 – podręcznik skoncentrowany na psychiatrii

DSM-5 jest systemem węższym tematycznie, ponieważ dotyczy wyłącznie zaburzeń psychicznych. Został przygotowany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne i jest szczególnie silnie zakorzeniony w praktyce klinicznej, naukowej i edukacyjnej w Stanach Zjednoczonych.

DSM-5 tradycyjnie posługuje się bardziej operacyjnymi kryteriami diagnostycznymi. Często są one zapisane jako listy objawów z określonymi progami liczbowymi i czasowymi. Taki sposób opisu bywa bardzo użyteczny w badaniach naukowych, ponieważ pozwala precyzyjniej określić, kto spełnia kryteria danej grupy badanej.

DSM-5 nie zastępuje jednak ICD w funkcji administracyjnej. Nawet tam, gdzie DSM jest powszechnie używany klinicznie lub naukowo, systemy sprawozdawcze i statystyczne zwykle wymagają odniesienia do kodów ICD. Dlatego ICD i DSM nie są prostymi konkurentami. Często funkcjonują równolegle: DSM jako podręcznik psychiatryczny i badawczy, ICD jako system klasyfikacyjny całej medycyny oraz podstawa raportowania.

W czym ICD-11 i DSM-5 są zbieżne?

ICD-11 i DSM-5 opisują w dużej mierze ten sam obszar zaburzeń psychicznych. Oba systemy wyróżniają m.in. zaburzenia depresyjne, zaburzenia dwubiegunowe, zaburzenia lękowe, schizofrenię i inne zaburzenia psychotyczne, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia odżywiania, zaburzenia związane z używaniem substancji oraz zaburzenia neurorozwojowe.

Zbieżność ta nie jest przypadkowa. Prace nad DSM-5 i ICD-11 częściowo przebiegały w podobnym okresie, a jednym z celów było ograniczenie niepotrzebnych rozbieżności tam, gdzie jest to możliwe. Dzięki temu wiele zaburzeń jest opisywanych podobnie, nawet jeśli szczegóły kryteriów, nazewnictwo lub organizacja rozdziałów różnią się między systemami.

Oba systemy uwzględniają także podobne zasady ogólne: konieczność odróżniania zaburzenia od normy, ocenę wpływu objawów na funkcjonowanie, diagnostykę różnicową oraz wykluczanie innych przyczyn. W praktyce klinicysta znający jeden system zwykle jest w stanie odnaleźć się w drugim, choć nie powinien zakładać, że kategorie są identyczne jeden do jednego.

Badanie porównujące wymagania diagnostyczne ICD-11 i DSM-5 dla 103 wspólnych jednostek wykazało, że część kategorii jest zasadniczo podobna, część ma drobne różnice, a część różni się istotnie definicyjnie lub organizacyjnie.

W czym ICD-11 i DSM-5 się różnią?

Najbardziej widoczna różnica dotyczy konstrukcji kryteriów. DSM-5 częściej posługuje się szczegółowymi listami objawów i progami liczbowymi. ICD-11 w wielu miejscach stosuje bardziej elastyczne cechy istotne oraz opis kliniczny, który ma być użyteczny w różnych systemach opieki zdrowotnej, także poza wysoko wyspecjalizowanymi ośrodkami.

Różnice dotyczą także organizacji wybranych grup zaburzeń. Najbardziej widocznym przykładem są zaburzenia osobowości. ICD-11 odchodzi od dawnych typów osobowości jako głównych kategorii i wprowadza model oparty na nasileniu zaburzenia, domenach cech oraz opcjonalnym wzorcu borderline. DSM-5 w głównej części nadal zachowuje tradycyjne, kategorialne typy zaburzeń osobowości, a model wymiarowy umieszcza w części alternatywnej. Różnice w tym obszarze są jednymi z najważniejszych między systemami.

Różnice pojawiają się również przy zaburzeniach związanych ze stresem. ICD-11 wyodrębnia PTSD (6B40) i złożony PTSD/CPTSD (6B41) jako osobne kategorie. DSM-5 nie wprowadza CPTSD jako osobnego rozpoznania w taki sposób. Oba systemy uwzględniają przedłużoną żałobę, ale różnią się szczegółami ujęcia, zwłaszcza kryterium czasu i konstrukcją objawów.

Istnieją także różnice w zakresie zaburzeń związanych z graniem. ICD-11 wprowadza zaburzenie związane z graniem jako rozpoznanie w grupie zaburzeń spowodowanych zachowaniami uzależniającymi, podczas gdy DSM-5 traktował internetowe zaburzenie związane z graniem jako jednostkę wymagającą dalszych badań, a nie pełną kategorię głównej klasyfikacji. WHO oficjalnie udostępnia tę kategorię w ICD-11 jako część globalnego systemu klasyfikacji.

Który system obowiązuje w Polsce?

W polskim systemie ochrony zdrowia formalnym punktem odniesienia jest ICD, a nie DSM. To klasyfikacja ICD jest stosowana w dokumentacji medycznej, statystyce zdrowotnej, sprawozdawczości i rozliczaniu świadczeń. Dlatego w praktyce formalnej w Polsce rozpoznania powinny być zapisywane w systemie ICD.

Trzeba jednak rozróżnić dwie rzeczy: ICD jako system formalny oraz konkretną rewizję klasyfikacji używaną w danym momencie w krajowych systemach. ICD-11 jest najnowszą rewizją WHO i obowiązuje jako klasyfikacja międzynarodowa od 1 stycznia 2022 r., ale pełne wdrożenie ICD-11 w Polsce wymaga dostosowania systemów informatycznych, przepisów, procedur, formularzy, sprawozdawczości i szkoleń. Ministerstwo Zdrowia wskazuje, że Polska ma około pięcioletni okres na wdrożenie ICD-11 i dostosowanie jej do systemu krajowego.

Centrum e-Zdrowia prowadzi projekt "ICD-11 etap II", którego celem jest wsparcie wdrożenia ICD-11 do systemu ochrony zdrowia w Polsce. Projekt obejmuje m.in. podnoszenie wiedzy o ICD-11, opracowanie zestawów kodów do uwzględnienia w aktach prawnych, uwzględnienie kodów ICD-11 w sprawozdawczości dotyczącej zgonów oraz optymalizację jakości polskiej wersji klasyfikacji.

DSM-5 nie jest w Polsce systemem urzędowym. Może być jednak używany pomocniczo: w nauce, badaniach, szkoleniu, pracy porównawczej i lekturze literatury międzynarodowej. Nie powinien natomiast zastępować klasyfikacji ICD w formalnej dokumentacji medycznej prowadzonej w polskim systemie ochrony zdrowia.

Przejście z ICD-10 na ICD-11 – co się zmienia?

Dla polskiej praktyki klinicznej często ważniejsze niż porównanie ICD-11 z DSM-5 jest porównanie ICD-11 z ICD-10. Przejście z ICD-10 na ICD-11 nie polega jedynie na zmianie numeracji kodów. To zmiana struktury, języka i sposobu opisywania wielu zaburzeń.

ICD-11 wprowadza nowe kategorie, reorganizuje część rozdziałów i zmienia sposób opisu niektórych grup zaburzeń. Przykładowo zaburzenia osobowości są opisywane przez nasilenie i domeny cech, a nie przez listę dawnych typów. Schizofrenia nie jest już dzielona na klasyczne podtypy. Autyzm jest ujmowany jako spektrum z doprecyzowaniem funkcjonowania intelektualnego i językowego. Pojawiają się także osobne kategorie, takie jak złożony PTSD, przedłużona żałoba czy zaburzenie związane z graniem. Te zmiany są zgodne z szerszą architekturą ICD-11, którą WHO udostępnia jako cyfrową klasyfikację z Browserem, Coding Tool i API.

Dla klinicysty oznacza to konieczność poznania nowej logiki klasyfikacji. Dla pacjenta zmiana zwykle nie oznacza nagłej zmiany problemu, ale może oznaczać bardziej precyzyjny opis trudności. Przykładowo osoba, która dawniej otrzymywała niejasne lub mieszane rozpoznanie, w ICD-11 może zostać opisana przez bardziej funkcjonalny profil objawów, nasilenie albo dodatkowe kwalifikatory.

Jak system klasyfikacji wpływa na pacjenta?

Z perspektywy pacjenta wybór systemu klasyfikacji ma zwykle mniejsze znaczenie niż jakość samego procesu diagnostycznego. Objawy, cierpienie i potrzeby pozostają takie same niezależnie od tego, czy specjalista odwołuje się do ICD-11, ICD-10, DSM-5 czy DSM-5-TR.

To, co realnie wpływa na jakość pomocy, to rzetelna ocena: dokładny wywiad, ustalenie czasu trwania objawów, diagnostyka różnicowa, ocena funkcjonowania, rozpoznanie współwystępowania oraz uwzględnienie kontekstu życiowego pacjenta. System klasyfikacyjny jest narzędziem, a nie samą diagnozą.

Formalne znaczenie ma natomiast zapis w dokumentacji. W Polsce dokumentacja medyczna i sprawozdawczość opierają się na systemie ICD. Dzięki temu rozpoznanie zapisane kodem ICD jest czytelne dla kolejnych specjalistów oraz zgodne z wymaganiami systemu ochrony zdrowia.

Jeśli pacjent spotyka się z diagnozą opisaną według DSM-5, nie musi to oznaczać sprzeczności. Często jest to ten sam albo bardzo podobny stan opisany innym systemem. W razie wątpliwości warto poprosić specjalistę o wyjaśnienie, jaki byłby odpowiednik ICD i czy różnice między systemami mają znaczenie dla konkretnego przypadku.

Który system wybrać w nauce i praktyce?

Dla studentów, psychologów, psychiatrów i osób uczących się diagnostyki w Polsce podstawowym punktem odniesienia powinien być system ICD, ponieważ to on ma znaczenie formalne w ochronie zdrowia. W kontekście najnowszej wiedzy szczególnie ważna jest znajomość ICD-11 oraz CDDR, czyli oficjalnych opisów klinicznych i wymagań diagnostycznych dla zaburzeń psychicznych, behawioralnych i neurorozwojowych. WHO opublikowała CDDR jako podręcznik wspierający diagnozę kliniczną tych zaburzeń.

Znajomość DSM-5 pozostaje jednak bardzo przydatna. Wiele publikacji naukowych, szczególnie z USA, opiera się na kryteriach DSM. Dla osoby czytającej literaturę naukową, piszącej prace akademickie albo analizującej badania międzynarodowe umiejętność porównywania ICD i DSM jest dużą zaletą.

W praktyce klinicznej w Polsce DSM-5 można traktować jako narzędzie pomocnicze, ale nie jako formalny zamiennik ICD. Najbezpieczniejsze podejście brzmi: ICD do dokumentacji i zgodności systemowej, DSM jako dodatkowy punkt odniesienia w nauce, badaniach i porównywaniu literatury.

Podsumowanie – ICD jako standard formalny, DSM jako uzupełnienie

ICD-11 i DSM-5 to dwa dojrzałe systemy opisu zaburzeń psychicznych. Łączy je wspólny cel: uporządkowanie diagnoz i stworzenie języka zrozumiałego dla klinicystów oraz badaczy. Różni je jednak zasięg, instytucja odpowiedzialna, funkcja administracyjna i sposób budowania kryteriów.

W Polsce formalnym systemem odniesienia jest ICD. DSM-5 nie jest systemem urzędowym, ale może być używany pomocniczo w nauce, badaniach i szkoleniu. ICD-11 jest najnowszą rewizją klasyfikacji WHO, ale jej pełne wdrożenie w Polsce jest procesem wymagającym zmian organizacyjnych, prawnych i informatycznych. Ministerstwo Zdrowia i Centrum e-Zdrowia prowadzą działania związane z tym wdrożeniem.

Najważniejszy wniosek jest prosty: o jakości opieki nie decyduje sama nazwa systemu, lecz rzetelność diagnozy. Klasyfikacje są narzędziami. Rozpoznanie wymaga wywiadu, różnicowania, oceny funkcjonowania i odpowiedzialności klinicznej.

Najczęściej zadawane pytania