Objawy psychotyczne w ICD-11 – urojenia, omamy, dezorganizacja myślenia i zachowania oraz kryteria rozpoznania

Omamy – znaczenie diagnostyczne

Omamy, czyli halucynacje, to doświadczenia percepcyjne pojawiające się bez odpowiedniego bodźca zewnętrznego i odbierane przez osobę jako realne. W pierwotnych zaburzeniach psychotycznych często opisywane są omamy słuchowe, zwłaszcza głosy komentujące zachowanie pacjenta, rozmawiające o nim, zwracające się do niego bezpośrednio albo wydające polecenia. Omamy nakazujące wymagają szczególnie dokładnej oceny ryzyka, zwłaszcza wtedy, gdy odnoszą się do samouszkodzenia, samobójstwa, agresji lub działań zagrażających innym osobom [1, 5]. Oprócz omamów słuchowych spotyka się omamy wzrokowe, dotykowe, węchowe, smakowe i cenestetyczne, czyli dotyczące nietypowych doznań z wnętrza ciała. Wyraźna dominacja omamów wzrokowych, dotykowych, węchowych lub smakowych, szczególnie przy nagłym początku, zaburzeniach świadomości, dezorientacji, objawach neurologicznych albo późnym wieku pierwszego zachorowania, powinna zwiększać czujność diagnostyczną w kierunku przyczyn somatycznych, neurologicznych, substancyjnych lub polekowych [1, 10, 11, 13]. Nie każde doświadczenie podobne do omamu oznacza psychozę. Doświadczenia hipnagogiczne i hipnopompiczne, czyli pojawiające się przy zasypianiu lub budzeniu, mogą występować u osób bez zaburzeń psychotycznych. Przemijające doświadczenia psychotyczne opisywano także w populacji ogólnej, dlatego sama obecność pojedynczego, krótkiego doświadczenia podobnego do omamu nie wystarcza do rozpoznania zaburzenia psychotycznego [12, 14]. W diagnostyce znaczenie ma więc nie tylko sam fakt wystąpienia omamu, ale również jego częstotliwość, trwałość, modalność zmysłowa, treść, stopień przekonania o realności doświadczenia, poziom cierpienia, wpływ na zachowanie, współwystępowanie urojeń lub dezorganizacji oraz obecność zaburzeń świadomości, funkcji poznawczych lub objawów neurologicznych [1, 10, 12, 13].

Dezorganizacja myślenia i zachowania

Dezorganizacja myślenia najczęściej ujawnia się w mowie. Pacjent może mieć trudność z utrzymaniem wątku, przechodzić między tematami w sposób trudny do zrozumienia, odpowiadać obok pytania, tworzyć bardzo luźne skojarzenia, używać neologizmów albo wypowiadać się tak niespójnie, że wypowiedź traci komunikatywność. W ICD-11 dezorganizacja myślenia jest jednym z podstawowych objawów, które mogą być istotne dla rozpoznania schizofrenii lub innego pierwotnego zaburzenia psychotycznego [1, 2].

Dezorganizacja zachowania dotyczy działań wyraźnie niedostosowanych do sytuacji, chaotycznych, impulsywnych, dziwacznych albo pozbawionych zrozumiałego celu. Może obejmować skrajne zaniedbanie higieny, trudność w realizacji prostych czynności, zachowania społecznie nieadekwatne, nieprzewidywalne reakcje emocjonalne albo znaczne zaburzenie codziennego funkcjonowania [1, 2].

Dezorganizacja nie powinna być oceniana wyłącznie na podstawie subiektywnego wrażenia „dziwności”. W ocenie klinicznej trzeba uwzględnić język, poziom wykształcenia, normy kulturowe, kontekst społeczny, możliwe reakcje na traumę, używanie drugiego języka, różnice komunikacyjne oraz informacje od osób bliskich. Ma to znaczenie zarówno dla unikania nadrozpoznawania psychozy, jak i dla nieprzeoczenia rzeczywistej dezorganizacji [1, 5].

Objawy negatywne – łatwe do przeoczenia, ważne dla funkcjonowania

Objawy negatywne oznaczają zmniejszenie lub utratę tych aspektów funkcjonowania, które zwykle są obecne u osoby zdrowej. Obejmują przede wszystkim spłycenie afektu, ograniczenie ekspresji emocjonalnej, zubożenie mowy, awolicję, anhedonię i wycofanie społeczne. W praktyce mogą być mniej widoczne niż urojenia lub omamy, ale mają duże znaczenie kliniczne, ponieważ wiążą się z pogorszeniem jakości życia i funkcjonowania społecznego, edukacyjnego oraz zawodowego [1, 7, 8].

Objawy negatywne bywają błędnie interpretowane przez otoczenie jako lenistwo, brak motywacji, obojętność, trudny charakter albo brak chęci współpracy. Klinicznie ważne jest jednak odróżnienie objawów pierwotnych od wtórnych. Objawy podobne do negatywnych mogą wynikać także z depresji, lęku, działań niepożądanych leków, objawów pozapiramidowych, izolacji społecznej, używania substancji lub długotrwałej hospitalizacji [7, 8].

Różnicowanie objawów negatywnych z depresją wymaga dokładnej oceny fenomenologicznej. Obniżony nastrój, poczucie winy, myśli samobójcze i pesymizm bardziej przemawiają za komponentą depresyjną, natomiast alogia i spłycenie afektu częściej wskazują na objawy negatywne. Anhedonia, awolicja i obniżona energia mogą występować w obu obrazach, dlatego nie powinny być traktowane jako wystarczające do prostego rozstrzygnięcia między depresją a objawami negatywnymi schizofrenii [9].

Grupa 6A2 w ICD-11 – pierwotne zaburzenia psychotyczne

W ICD-11 grupa schizofrenii lub innych pierwotnych zaburzeń psychotycznych obejmuje kilka kategorii diagnostycznych. Ich wspólną cechą jest to, że objawy psychotyczne nie są lepiej wyjaśnione przez działanie substancji, leków, chorobę somatyczną, neurologiczną, majaczenie lub inne zaburzenie psychiczne [1, 2].

6A20 Schizofrenia wymaga obecności co najmniej dwóch objawów z listy kryterialnej przez większość czasu przez co najmniej 1 miesiąc. Co najmniej jeden z tych objawów musi należeć do grupy objawów szczególnie charakterystycznych: trwałe urojenia, trwałe omamy, dezorganizacja myślenia albo doświadczenia wpływu, bierności lub kontroli. Objawy nie mogą być lepiej wyjaśnione inną chorobą, działaniem substancji lub leków ani objawami odstawiennymi [1, 2].

6A21 Zaburzenie schizoafektywne stosuje się wtedy, gdy w tym samym epizodzie choroby spełnione są wymagania diagnostyczne schizofrenii oraz epizodu zaburzenia nastroju, czyli epizodu depresyjnego, maniakalnego albo mieszanego. Istotne jest współwystępowanie objawów psychotycznych i nastrojowych w tym samym epizodzie, a nie jedynie ich obecność w całkowicie oddzielnych okresach [1, 4].

6A22 Zaburzenie schizotypowe obejmuje utrwalony wzorzec nietypowego myślenia, spostrzegania, przekonań, mowy, afektu i zachowania, który nie osiąga nasilenia wymaganego do rozpoznania schizofrenii. Objawy mogą przypominać osłabione lub subkliniczne cechy psychotyczne, ale nie tworzą pełnego obrazu schizofrenii [1, 2].

6A23 Ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne charakteryzuje się nagłym początkiem objawów psychotycznych, zwykle bez wyraźnego okresu prodromalnego, z szybkim osiągnięciem pełnego nasilenia w ciągu maksymalnie 2 tygodni. Obraz jest zwykle zmienny i fluktuujący, a czas trwania epizodu nie przekracza 3 miesięcy. Jeżeli objawy utrzymują się dłużej, należy rozważyć inne rozpoznanie, na przykład schizofrenię, zaburzenie schizoafektywne, zaburzenie urojeniowe albo inne pierwotne zaburzenie psychotyczne [1, 2].

6A24 Zaburzenie urojeniowe wymaga obecności urojenia lub zespołu powiązanych urojeń, zwykle utrzymujących się co najmniej 3 miesiące. Urojenia są zazwyczaj względnie stabilne w obrębie danej osoby, choć ich treść może się z czasem zmieniać. W tym rozpoznaniu nie powinny dominować trwałe omamy, wyraźna dezorganizacja myślenia, doświadczenia wpływu i kontroli ani objawy negatywne charakterystyczne dla schizofrenii. Mogą występować ograniczone omamy bezpośrednio związane z treścią urojenia, na przykład doznania dotykowe przy urojeniu pasożytów [1, 2].

6A2Y i 6A2Z są kategoriami dla innych określonych albo niesprecyzowanych pierwotnych zaburzeń psychotycznych. Stosuje się je wtedy, gdy obraz kliniczny nie spełnia w pełni wymagań dla powyższych kategorii albo dostępne informacje są niewystarczające do bardziej szczegółowego rozpoznania [1, 2].

Schizofrenia w ICD-11 – najważniejsze kryteria

W ICD-11 schizofrenia nie jest rozpoznawana na podstawie jednego objawu. Wymagane są co najmniej dwa objawy z listy kryterialnej, obecne przez większość czasu przez co najmniej 1 miesiąc. Co najmniej jeden z nich musi należeć do grupy objawów szczególnie charakterystycznych: trwałe urojenia, trwałe omamy, dezorganizacja myślenia albo doświadczenia wpływu, bierności lub kontroli [1, 2].

Pozostałe objawy uwzględniane w obrazie schizofrenii obejmują objawy negatywne, rażąco zdezorganizowane zachowanie oraz zaburzenia psychomotoryczne, w tym objawy katatoniczne. Jeżeli pełny zespół katatonii występuje w przebiegu schizofrenii, ICD-11 umożliwia dodatkowe kodowanie katatonii jako zespołu związanego z innym zaburzeniem psychicznym [1, 2].

W porównaniu z DSM-5-TR istotną różnicą jest czas trwania. ICD-11 wymaga utrzymywania się charakterystycznych objawów przez co najmniej 1 miesiąc, natomiast DSM-5-TR wymaga łącznego czasu trwania zaburzenia wynoszącego co najmniej 6 miesięcy, z co najmniej 1 miesiącem objawów fazy aktywnej, chyba że objawy zostały skutecznie leczone wcześniej. Z tego powodu ta sama prezentacja kliniczna może zostać inaczej zaklasyfikowana w zależności od używanego systemu diagnostycznego [4, 5].

ICD-11 zrezygnowało z klasycznych podtypów schizofrenii. Zamiast tego stosuje się specyfikatory przebiegu, aktualnego stanu objawowego oraz dodatkowy wymiarowy opis objawów. Jest to podejście bardziej elastyczne i lepiej odpowiadające zmienności obrazu klinicznego psychozy [1, 3, 4].

Objawy psychotyczne poza grupą 6A2

Objawy psychotyczne mogą występować także poza grupą schizofrenii lub innych pierwotnych zaburzeń psychotycznych. W diagnostyce ICD-11 ma to kluczowe znaczenie, ponieważ sama obecność urojeń lub omamów nie wystarcza do rozpoznania schizofrenii ani innego pierwotnego zaburzenia psychotycznego [1, 2].

W zaburzeniach nastroju objawy psychotyczne mogą pojawiać się w epizodach depresyjnych, maniakalnych lub mieszanych. W depresji treść urojeń może dotyczyć winy, grzeszności, choroby, katastrofy, ruiny finansowej albo nihilistycznych przekonań dotyczących siebie, ciała lub świata. W manii częściej pojawiają się treści wielkościowe, związane z przekonaniem o wyjątkowych zdolnościach, szczególnej misji, bogactwie, wpływie lub specjalnym statusie. Jeżeli objawy psychotyczne występują wyłącznie w przebiegu epizodu zaburzenia nastroju, rozpoznanie powinno uwzględniać przede wszystkim zaburzenie nastroju z objawami psychotycznymi, a nie schizofrenię [1, 4, 5].

W zaburzeniach wywołanych substancjami lub lekami kluczowy jest związek czasowy między użyciem substancji, zatruciem, odstawieniem albo działaniem leku a początkiem objawów psychotycznych. ICD-11 koduje takie obrazy w odpowiednich kategoriach zaburzeń związanych z używaniem substancji psychoaktywnych, na przykład jako zaburzenie psychotyczne indukowane alkoholem, kannabinoidami, stymulantami lub innymi substancjami. Jeżeli objawy są lepiej wyjaśnione działaniem substancji, leku albo odstawienia, nie należy automatycznie rozpoznawać pierwotnego zaburzenia psychotycznego [1, 2].

ICD-11 obejmuje także kategorię 6E61 – wtórny zespół psychotyczny. Stosuje się ją wtedy, gdy objawy psychotyczne są bezpośrednią konsekwencją choroby lub zaburzenia klasyfikowanego poza rozdziałem zaburzeń psychicznych. W takim obrazie mogą dominować omamy, urojenia albo oba typy objawów. Szczególne znaczenie ma różnicowanie z majaczeniem, otępieniem, padaczką, guzami mózgu, chorobami autoimmunologicznymi, zaburzeniami endokrynologicznymi oraz działaniem leków [1, 10, 11].

W majaczeniu centralne znaczenie mają zaburzenia uwagi, świadomości i orientacji, często o zmiennym nasileniu w ciągu doby. W otępieniach podstawą obrazu jest narastający spadek funkcji poznawczych. Omamy lub urojenia mogą występować w obu tych stanach, ale ich obecność nie oznacza automatycznie pierwotnego zaburzenia psychotycznego [1, 10, 13].

Katatonia w ICD-11

Katatonia jest w ICD-11 traktowana jako zespół zaburzeń psychomotorycznych, który może występować w przebiegu różnych zaburzeń psychicznych, po substancjach lub lekach oraz jako konsekwencja chorób somatycznych. Może obejmować osłupienie, mutyzm, negatywizm, zastyganie, giętkość woskową, posturowanie, pobudzenie katatoniczne, stereotypie, manieryzmy i inne zaburzenia aktywności psychomotorycznej [1, 2].

W ICD-11 wyróżnia się między innymi 6A40 – katatonię związaną z innym zaburzeniem psychicznym, 6A41 – katatonię indukowaną substancją lub lekiem oraz 6E69 – wtórny zespół katatoniczny, czyli katatonię wynikającą z choroby lub zaburzenia klasyfikowanego poza rozdziałem zaburzeń psychicznych. Katatonia wymaga pilnej oceny klinicznej, ponieważ w części przypadków może wiązać się z poważnymi powikłaniami somatycznymi i wymagać szybkiego leczenia [1, 2, 11].

Pierwszy epizod psychozy, przebieg i znaczenie szybkiej interwencji

ICD-11 umożliwia opisanie przebiegu pierwotnych zaburzeń psychotycznych. W schizofrenii można wskazać między innymi pierwszy epizod, epizody mnogie, przebieg ciągły oraz aktualny stan objawowy, częściową remisję albo pełną remisję. Dzięki temu rozpoznanie nie ogranicza się do samej nazwy zaburzenia, lecz pozwala lepiej opisać etap choroby i aktualny stan kliniczny pacjenta [1, 2].

Z perspektywy klinicznej szczególnie ważny jest pierwszy epizod psychozy. Dłuższy czas nieleczonej psychozy, określany jako DUP od angielskiego „duration of untreated psychosis”, wiąże się z gorszymi wynikami klinicznymi i funkcjonalnymi. W dużej metaanalizie obejmującej 369 badań średni czas nieleczonej psychozy wynosił 42,6 tygodnia, a mediana 14 tygodni. Różnica między średnią a medianą wskazuje, że część pacjentów czeka na leczenie szczególnie długo, co pozostaje istotnym problemem klinicznym i organizacyjnym [15].

Nie oznacza to, że DUP jest jedynym czynnikiem rokowniczym ani że każde opóźnienie w prosty sposób determinuje przebieg choroby. Oznacza natomiast, że szybkie rozpoznanie objawów, ocena ryzyka, wykluczenie przyczyn somatycznych i skierowanie do odpowiedniej opieki są ważniejsze niż bierne oczekiwanie na pełną jednoznaczność diagnostyczną [15, 16].

Różnicowanie objawów psychotycznych – praktyczna kolejność oceny

W diagnostyce objawów psychotycznych warto porządkować ocenę wokół kilku pytań klinicznych. Pierwsze pytanie dotyczy substancji, leków i odstawienia. Należy ocenić używanie alkoholu, kannabinoidów, stymulantów, leków uspokajających, opioidów, leków steroidowych, leków dopaminergicznych i innych substancji mogących wpływać na stan psychiczny. Znaczenie mają czas użycia, dawka, nagłe odstawienie, wcześniejsze podobne epizody oraz ustępowanie objawów po eliminacji czynnika [1, 2].

Drugie pytanie dotyczy majaczenia i przyczyn somatycznych. Zaburzenia świadomości, zaburzenia uwagi, dezorientacja, gorączka, drgawki, objawy ogniskowe, pogorszenie poznawcze, nagły początek albo nietypowy wiek pierwszego zachorowania powinny kierować diagnostykę w stronę przyczyn somatycznych, neurologicznych lub toksycznych [1, 10, 11, 13].

Trzecie pytanie dotyczy nastroju. Jeżeli urojenia lub omamy pojawiają się wyłącznie w czasie epizodu depresyjnego, maniakalnego albo mieszanego, rozpoznanie powinno uwzględniać zaburzenie nastroju z objawami psychotycznymi. Jeżeli w tym samym epizodzie spełnione są wymagania diagnostyczne schizofrenii oraz epizodu zaburzenia nastroju, należy rozważyć zaburzenie schizoafektywne [1, 4, 5].

Czwarte pytanie dotyczy czasu trwania i dynamiki objawów. Nagły początek, szybkie osiągnięcie pełnego nasilenia, zmienny obraz kliniczny i czas trwania do 3 miesięcy przemawiają za ostrym i przemijającym zaburzeniem psychotycznym. Co najmniej 1 miesiąc charakterystycznych objawów, przy spełnieniu pozostałych wymagań diagnostycznych, może wskazywać na schizofrenię. Izolowane, względnie stabilne urojenia utrzymujące się zwykle co najmniej 3 miesiące, bez innych trwałych objawów schizofrenii, przemawiają natomiast za zaburzeniem urojeniowym [1, 2].

Piąte pytanie dotyczy kontekstu kulturowego. Przekonania, praktyki lub doświadczenia zgodne z normami kulturowymi, religijnymi albo subkulturowymi nie powinny być automatycznie klasyfikowane jako psychotyczne. W razie wątpliwości warto korzystać z informacji od rodziny, osób bliskich, tłumaczy kulturowych lub osób dobrze znających kontekst społeczny pacjenta [1, 5].

Kiedy szczególnie myśleć o przyczynach autoimmunologicznych lub neurologicznych?

Chociaż wiele epizodów psychozy ma charakter pierwotnie psychiatryczny, część objawów psychotycznych może wynikać z chorób neurologicznych lub autoimmunologicznych, w tym z autoimmunologicznego zapalenia mózgu. Szczególną ostrożność powinny budzić: bardzo nagły początek, szybko narastające zaburzenia pamięci, dezorientacja, drgawki, dyskinezy, zaburzenia mowy, objawy autonomiczne, ogniskowe objawy neurologiczne, katatonia, nietypowa reakcja na leki przeciwpsychotyczne albo szybka progresja mimo leczenia [10, 11].

W takich sytuacjach diagnostyka psychiatryczna powinna zostać uzupełniona oceną somatyczną i neurologiczną. W zależności od obrazu klinicznego może być potrzebne badanie neurologiczne, badania laboratoryjne, neuroobrazowanie, EEG, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego albo oznaczenie przeciwciał neuronalnych. Nie oznacza to, że każdy pacjent z psychozą wymaga pełnego panelu badań autoimmunologicznych. Oznacza natomiast, że obecność objawów alarmowych powinna obniżać próg konsultacji neurologicznej i poszerzonej diagnostyki [10, 11].

Najczęściej zadawane pytania