Czym jest klasyfikacja DSM-5 i czym różni się od ICD-11?

Czym jest DSM-5?

Nie jest to jednak klasyfikacja tożsama z ICD-11, czyli jedenastą rewizją Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób, opracowaną przez Światową Organizację Zdrowia, obejmującą całość medycyny, a nie tylko zaburzenia psychiczne. Z tego względu ICD ma szersze zastosowanie administracyjne, statystyczne, epidemiologiczne i systemowe, natomiast DSM-5 pozostaje narzędziem o węższym charakterze.^[2]

W Polsce podstawową klasyfikacją używaną w dokumentacji medycznej, sprawozdawczości i rozliczeniach pozostaje ICD. Chociaż ICD-11 obowiązuje międzynarodowo od 1 stycznia 2022 roku, to jej wdrożenie w krajowych systemach ochrony zdrowia odbywa się stopniowo. Polska znajduje się w okresie przejściowym (stan na rok 2026), co oznacza, że jedenasta rewizja jest już standardem międzynarodowym, natomiast system krajowy nadal wymaga pełnego dostosowania organizacyjnego, informatycznego, prawnego i szkoleniowego.^[3]

DSM-5 to podręcznik diagnostyczny wydawany przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne. Jego pierwsza wersja, DSM-I, została opublikowana w 1952 roku. Kolejne edycje odzwierciedlały zmiany w psychiatrii, psychologii klinicznej, epidemiologii oraz badaniach nad rzetelnością diagnozy.^[4]

DSM-5 opisuje wyłącznie zaburzenia psychiczne. Jego struktura obejmuje między innymi zaburzenia neurorozwojowe, spektrum schizofrenii i inne zaburzenia psychotyczne, zaburzenia dwubiegunowe, zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, zaburzenia związane z traumą i stresem, zaburzenia odżywiania, zaburzenia osobowości, zaburzenia związane z używaniem substancji oraz zaburzenia neurokognitywne.^[1]

Najważniejszą cechą DSM-5 jest operacyjny sposób definiowania rozpoznań. W większości kategorii diagnostycznych klasyfikacja wskazuje listę objawów, minimalną liczbę wymaganych objawów, czas trwania, kryteria wykluczenia oraz wymóg klinicznie istotnego cierpienia lub pogorszenia funkcjonowania. Przykładowo epizod ciężkiej depresji wymaga obecności co najmniej pięciu z dziewięciu objawów przez minimum 2 tygodnie, przy czym jednym z objawów musi być obniżony nastrój albo utrata zainteresowań i zdolności odczuwania przyjemności.^[1]

Takie podejście zwiększa powtarzalność diagnozy między klinicystami i ułatwia prowadzenie badań naukowych. Z tego powodu DSM-5 jest bardzo często wykorzystywany w badaniach klinicznych, metaanalizach, badaniach epidemiologicznych oraz publikacjach psychologicznych i psychiatrycznych. Jednocześnie jego większa operacyjność ma też ograniczenia, ponieważ sztywne progi liczbowe mogą nie zawsze dobrze oddawać złożoność obrazu klinicznego pacjenta.

Czym jest ICD-11?

ICD-11, czyli International Classification of Diseases, 11th Revision, to klasyfikacja WHO obejmująca choroby, zaburzenia, objawy, przyczyny zgonów, stany związane ze zdrowiem oraz powody kontaktu z systemem ochrony zdrowia. ICD-11 została przyjęta przez Światowe Zgromadzenie Zdrowia w 2019 roku i weszła w życie jako międzynarodowy standard 1 stycznia 2022 roku.^[2,3]

W obszarze zdrowia psychicznego ICD-11 jest uzupełniana przez CDDR, czyli Clinical Descriptions and Diagnostic Requirements for ICD-11 Mental, Behavioural and Neurodevelopmental Disorders. Jest to kliniczny podręcznik WHO opublikowany w 2024 roku, przygotowany po to, aby ułatwić trafne, spójne i możliwe do stosowania globalnie rozpoznawanie zaburzeń psychicznych.^[2]

W przeciwieństwie do DSM-5, ICD-11 w większym stopniu opiera się na opisach klinicznych i wymaganiach diagnostycznych niż na sztywnych listach objawów. CDDR wskazuje cechy konieczne, cechy typowe, kryteria wykluczenia, granice diagnostyczne oraz najważniejsze elementy różnicowania, ale pozostawia klinicyście większy zakres profesjonalnej oceny. WHO przyjęła takie rozwiązanie celowo, ponieważ klasyfikacja ICD musi być użyteczna w bardzo różnych systemach ochrony zdrowia, kulturach, językach i poziomach dostępności specjalistycznej opieki.^[2,6]

Status DSM-5 i ICD-11 w Polsce

W Polsce DSM-5 nie jest podstawową klasyfikacją do kodowania rozpoznań w dokumentacji medycznej, rozliczeniach z płatnikiem publicznym ani statystyce zdrowotnej. W tych obszarach stosuje się klasyfikację ICD. W praktyce oznacza to, że rozpoznanie wpisywane do dokumentacji powinno być kodowane w systemie ICD, obecnie nadal w dużym zakresie jako ICD-10, a docelowo jako ICD-11 po zakończeniu procesu wdrożenia w 2027 roku.^[3,4]

DSM-5 może być natomiast używany pomocniczo. Jest przydatny w diagnostyce różnicowej, badaniach naukowych, pracy akademickiej, szkoleniach klinicznych, interpretacji literatury zagranicznej i porównywaniu wyników badań. Wielu klinicystów zna kryteria DSM-5 i korzysta z nich jako dodatkowego punktu odniesienia, ale w polskim systemie formalnym konieczne jest przełożenie rozpoznania na kod ICD.

ICD-11 obowiązuje jako klasyfikacja międzynarodowa od 1 stycznia 2022 roku, jednak każde państwo wdraża ją w swoim tempie. W Polsce prowadzone są projekty dotyczące implementacji ICD-11, obejmujące między innymi tłumaczenie, dostosowanie systemów informatycznych, mapowanie kodów, przygotowanie użytkowników i stopniowe włączanie klasyfikacji do systemu ochrony zdrowia.^[3,4] Dlatego poprawne ujęcie statusu ICD-11 w Polsce powinno brzmieć: ICD-11 jest aktualnym standardem WHO, ale jej pełne użycie w krajowej dokumentacji, sprawozdawczości i rozliczeniach zależy od procesu wdrożenia.

W Polsce do dokumentacji medycznej, sprawozdawczości i rozliczeń z NFZ obowiązuje kod ICD. Rozpoznanie postawione według kryteriów DSM-5 zawsze wymaga przełożenia na odpowiedni kod ICD przed wpisaniem do dokumentacji.

Najważniejsza różnica: DSM-5 jest bardziej operacyjne, ICD-11 bardziej kliniczno-opisowe

Jedną z najważniejszych różnic między DSM-5 a ICD-11 jest sposób formułowania kryteriów. DSM-5 zwykle określa konkretne listy objawów, minimalną liczbę objawów i czas trwania. ICD-11 częściej opisuje obraz kliniczny zaburzenia, wskazując, jakie cechy są wymagane, jakie są typowe, a jakie przemawiają przeciwko rozpoznaniu.^[1,2]

Nie oznacza to, że ICD-11 jest mniej dokładne. Oznacza raczej, że dokładność jest osiągana inaczej: nie przez same progi liczbowe, ale przez opis klinicznej istoty zaburzenia, granic diagnostycznych i różnicowania. DSM-5 jest przez to często wygodniejszy w badaniach naukowych i standaryzowanej rekrutacji pacjentów. ICD-11 jest z kolei bardziej dostosowane do praktyki międzynarodowej, w której diagnoza musi być możliwa do stosowania zarówno w wysoko wyspecjalizowanych ośrodkach, jak i w mniej zasobnych systemach ochrony zdrowia.^[2,6]

Różnice w klasyfikacji PTSD i złożonego PTSD

Jedną z najbardziej praktycznych różnic między ICD-11 a DSM-5 jest sposób klasyfikowania zaburzeń związanych z traumą. ICD-11 zawiera dwie odrębne diagnozy: PTSD, czyli zespół stresu pourazowego, oraz złożony zespół stresu pourazowego, oznaczany kodem 6B41.^[2]

W ICD-11 PTSD obejmuje trzy grupy objawów rdzeniowych: ponowne przeżywanie traumatycznego wydarzenia w teraźniejszości, unikanie wspomnień związanych z traumą oraz utrwalone poczucie aktualnego zagrożenia. Złożony PTSD obejmuje te same objawy rdzeniowe PTSD, ale dodatkowo zawiera zaburzenia w organizacji Ja, czyli trudności w regulacji emocji, negatywny obraz siebie oraz trwałe trudności relacyjne.^[2,7,8]

DSM-5 nie wyodrębnia złożonego PTSD jako osobnej diagnozy. Objawy, które w ICD-11 mogą prowadzić do rozpoznania cPTSD, w DSM-5 mieszczą się najczęściej w szerszym obrazie PTSD, zaburzeń osobowości, zaburzeń depresyjnych, zaburzeń dysocjacyjnych albo innych następstw traumy. W praktyce oznacza to, że pacjent z przewlekłą traumą może zostać opisany inaczej w zależności od tego, czy klinicysta korzysta przede wszystkim z ICD-11, czy DSM-5.^[7,8]

Różnica praktyczna: w ICD-11 pacjent z przewlekłą, powtarzalną traumą może otrzymać osobne rozpoznanie złożonego PTSD (6B41). W DSM-5 te same objawy mieszczą się w szerszej definicji PTSD albo w innych rozpoznaniach następstw traumy.

Zaburzenia osobowości: model kategorialny DSM-5 i wymiarowy model ICD-11

Kolejna ważna różnica dotyczy zaburzeń osobowości. DSM-5 w głównej części klasyfikacji zachowało klasyczny model kategorialny, obejmujący między innymi osobowość paranoiczną, schizoidalną, schizotypową, antyspołeczną, borderline, histrioniczną, narcystyczną, unikającą, zależną i obsesyjno-kompulsyjną. Alternatywny model wymiarowy zaburzeń osobowości znajduje się w DSM-5 w Sekcji III, czyli w części wymagającej dalszych badań i zastosowań klinicznych.^[1]

ICD-11 przyjęło inne rozwiązanie. Zamiast wielu odrębnych typów osobowości wprowadziło jedną diagnozę zaburzenia osobowości, kodowaną jako 6D10, z oceną nasilenia: łagodne, umiarkowane, ciężkie albo niesprecyzowane. Następnie można opisać dominujące domeny cech, takie jak negatywna afektywność, dystans, dyssocjalność, rozhamowanie i anankastia. ICD-11 pozwala też dodać kwalifikator wzorca borderline, co jest ważne klinicznie, ponieważ całkowite usunięcie odniesienia do borderline mogłoby utrudnić komunikację diagnostyczną i planowanie leczenia.^[2,9,10]

W praktyce ICD-11 przesuwa punkt ciężkości z pytania „jaki typ osobowości ma pacjent?” na pytania „jak poważne jest zaburzenie funkcjonowania osobowości?”, „jakie obszary życia są zaburzone?” oraz „jaki profil cech najlepiej opisuje trudności pacjenta?”. To podejście jest bardziej zgodne z obserwacją kliniczną, ponieważ wielu pacjentów nie mieści się czysto w jednej kategorii osobowości, a objawy różnych typów często nakładają się na siebie.^[9,10]

Gaming disorder: pełna diagnoza w ICD-11, stan do dalszych badań w DSM-5

ICD-11 wprowadziło gaming disorder, czyli zaburzenie związane z graniem, jako pełnoprawną diagnozę oznaczaną kodem 6C51. Rozpoznanie dotyczy utrwalonego wzorca grania w gry, w którym występuje utrata kontroli nad samym graniem, rosnący priorytet grania względem innych aktywności oraz kontynuowanie lub nasilanie grania mimo negatywnych konsekwencji. Wymagane jest również istotne pogorszenie funkcjonowania osobistego, rodzinnego, społecznego, edukacyjnego, zawodowego lub w innych ważnych obszarach życia.^[2]

DSM-5 i DSM-5-TR ujmują podobny problem jako internet gaming disorder, ale nie jako pełnoprawne rozpoznanie w głównej części klasyfikacji. Został on umieszczony w Sekcji III jako stan wymagający dalszych badań. Oznacza to, że DSM-5 uznaje kliniczne znaczenie problemu, ale nie nadaje mu takiego samego statusu jak ICD-11.^[1,11]

Ta różnica ma znaczenie praktyczne. W systemach opartych na ICD-11 zaburzenie związane z graniem może być kodowane jako osobne rozpoznanie. W systemie DSM-5 wymaga większej ostrożności, ponieważ formalnie pozostaje kategorią badawczą, a nie głównym rozpoznaniem diagnostycznym.

Przedłużona żałoba: ICD-11 wcześniej, DSM-5-TR później

ICD-11 wprowadziło prolonged grief disorder, czyli zaburzenie przedłużonej żałoby, jako rozpoznanie oznaczane kodem 6B42. Dotyczy ono uporczywej, nasilonej reakcji żałoby, która przekracza normy kulturowe, religijne lub społeczne i prowadzi do istotnego cierpienia albo pogorszenia funkcjonowania.^[2]

DSM-5-TR również wprowadził przedłużoną żałobę jako nowe rozpoznanie, ale nastąpiło to dopiero w rewizji tekstu z 2022 roku. Istotna różnica dotyczy progu czasu trwania. W ICD-11 minimalny okres od straty wynosi co najmniej 6 miesięcy, natomiast w DSM-5-TR u dorosłych wymagany jest co najmniej 12-miesięczny okres od śmierci bliskiej osoby, a u dzieci i młodzieży co najmniej 6 miesięcy.^[1,2,12]

W praktyce oznacza to, że część osób może spełniać kryteria ICD-11 wcześniej niż kryteria DSM-5-TR. Dlatego przy interpretacji badań, dokumentacji klinicznej i opinii diagnostycznych warto zawsze sprawdzić, według którego systemu postawiono rozpoznanie.

Schizofrenia: różnica w czasie trwania objawów

W rozpoznaniu schizofrenii jedną z kluczowych różnic między ICD-11 a DSM-5 jest wymagany czas trwania. ICD-11 wymaga obecności charakterystycznych objawów przez co najmniej 1 miesiąc. DSM-5 wymaga łącznego czasu trwania zaburzenia wynoszącego co najmniej 6 miesięcy, przy czym co najmniej 1 miesiąc musi obejmować objawy fazy aktywnej.^[1,2]

Oznacza to, że osoba spełniająca wymagania ICD-11 dla schizofrenii może w DSM-5 nie spełniać jeszcze pełnych kryteriów schizofrenii. Ta różnica jest istotna zarówno klinicznie, jak i badawczo, ponieważ wpływa na porównywanie rozpowszechnienia, rokowania i wyników leczenia między systemami diagnostycznymi.^[13]

ICD-11 zrezygnowało także z klasycznych podtypów schizofrenii znanych z ICD-10, takich jak schizofrenia paranoidalna, hebefreniczna czy katatoniczna. Zamiast tego stosuje się specyfikatory przebiegu oraz wymiarową ocenę objawów, obejmującą objawy pozytywne, negatywne, depresyjne, maniakalne, psychomotoryczne i poznawcze.^[2,6]

Uwaga na próg czasu trwania: ICD-11 wymaga objawów przez co najmniej 1 miesiąc, a DSM-5 co najmniej 6 miesięcy łącznego przebiegu (w tym minimum 1 miesiąc fazy aktywnej). Ta sama prezentacja kliniczna może więc zostać inaczej zaklasyfikowana w obu systemach.

Zaburzenia związane z używaniem substancji

DSM-5 połączyło dawne rozróżnienie między nadużywaniem a uzależnieniem w jedną kategorię: substance use disorder, czyli zaburzenie związane z używaniem substancji. Rozpoznanie opiera się na 11 kryteriach, a nasilenie określa się jako łagodne, umiarkowane albo ciężkie w zależności od liczby spełnionych kryteriów.^[1]

ICD-11 zachowuje bardziej zróżnicowany model. Rozróżnia między innymi epizod szkodliwego używania, szkodliwy wzorzec używania oraz uzależnienie. Pozwala to oddzielić sytuację jednorazowego lub epizodycznego użycia substancji z wyraźną szkodą od utrwalonego wzorca używania i od pełnego zespołu uzależnienia.^[2]

W praktyce oba systemy opisują podobny obszar kliniczny, ale robią to inną logiką. DSM-5 ujmuje problem bardziej na kontinuum, przez liczbę kryteriów i poziom nasilenia. ICD-11 mocniej różnicuje typ wzorca używania i jego konsekwencje zdrowotne.

ADHD i autyzm: większa zbieżność niż w poprzednich klasyfikacjach

W obszarze zaburzeń neurorozwojowych DSM-5 i ICD-11 są bardziej zbliżone niż wcześniejsze klasyfikacje. DSM-5 wprowadza szerokie ujęcie zaburzeń ze spektrum autyzmu, rezygnując z osobnych kategorii takich jak autyzm dziecięcy, zespół Aspergera czy całościowe zaburzenia rozwojowe nieokreślone. ICD-11 przyjęło podobną strukturę, kodując zaburzenia ze spektrum autyzmu jako 6A02, z dalszymi specyfikatorami dotyczącymi funkcjonowania intelektualnego i językowego.^[1,2]

Podobnie jest w przypadku ADHD, gdzie ICD-11 przybliżyło się do ujęcia DSM-5. W ICD-10 kategoria zaburzeń hiperkinetycznych była węższa i bardziej restrykcyjna. ICD-11 używa kodu 6A05 i ujmuje ADHD jako zaburzenie neurorozwojowe z prezentacjami zależnymi od dominacji nieuwagi, nadruchliwości i impulsywności albo obrazu mieszanego.^[2,6]

Ta zmiana ma duże znaczenie praktyczne, szczególnie w diagnozie dorosłych. Szersze i bardziej rozwojowe ujęcie ADHD oraz spektrum autyzmu lepiej odpowiada aktualnej wiedzy klinicznej niż wcześniejsze, sztywniejsze kategorie ICD-10.

Kody diagnostyczne: DSM-5 nie ma własnego systemu kodowania

Częstym nieporozumieniem jest przekonanie, że DSM-5 ma własny, niezależny system kodów. W rzeczywistości DSM-5 wykorzystuje kody ICD, przede wszystkim ICD-10-CM w Stanach Zjednoczonych.^[1] Oznacza to, że DSM-5 opisuje kryteria diagnostyczne, ale do celów administracyjnych i rozliczeniowych używa kodów pochodzących z systemu ICD.^[1]

ICD-11 ma natomiast własną strukturę kodów alfanumerycznych. W rozdziale dotyczącym zaburzeń psychicznych, behawioralnych i neurorozwojowych kody obejmują zakres od 6A00 do 6E6Z. Przykładowo schizofrenia ma kod 6A20, pojedynczy epizod depresyjny 6A70, nawracające zaburzenie depresyjne 6A71, zaburzenie lęku uogólnionego 6B00, PTSD 6B40, złożony PTSD 6B41, przedłużona żałoba 6B42, zaburzenie związane z graniem 6C51, zaburzenie osobowości 6D10, ADHD 6A05, a zaburzenie ze spektrum autyzmu 6A02.^[2,3]

Przykładowe mapowanie ICD-10, DSM-5 i ICD-11

W wielu obszarach DSM-5 i ICD-11 są zbieżne klinicznie, ale różnią się strukturą kodowania, szczegółami kryteriów i specyfikatorami.

Depresja. W ICD-10 stosowano kody F32 dla epizodu depresyjnego i F33 dla zaburzeń depresyjnych nawracających. W DSM-5 odpowiada im przede wszystkim major depressive disorder. W ICD-11 pojedynczy epizod depresyjny kodowany jest jako 6A70, a nawracające zaburzenie depresyjne jako 6A71.^[1,2]

Zaburzenia lękowe. W ICD-10 lęk uogólniony kodowano jako F41.1, a zaburzenie paniczne jako F41.0. W ICD-11 zaburzenie lęku uogólnionego ma kod 6B00, zaburzenie paniczne 6B01, agorafobia 6B02, fobia specyficzna 6B03, a zaburzenie lęku społecznego 6B04.^[2]

ADHD. W ICD-10 ADHD było ujmowane w ramach zaburzeń hiperkinetycznych, głównie kod F90. W DSM-5 funkcjonuje jako attention-deficit/hyperactivity disorder. W ICD-11 odpowiada mu kod 6A05, z prezentacjami zależnymi od dominującego profilu objawów.^[1,2]

Spektrum autyzmu. ICD-10 rozdzielało autyzm dziecięcy, zespół Aspergera i inne całościowe zaburzenia rozwojowe. DSM-5 oraz ICD-11 ujmują je w ramach jednego spektrum. W ICD-11 zaburzenie ze spektrum autyzmu kodowane jest jako 6A02, z dodatkowymi specyfikatorami dotyczącymi funkcjonowania intelektualnego i językowego.^[1,2]

Schizofrenia. W ICD-10 używano kodu F20 i podtypów schizofrenii. DSM-5 rezygnuje z klasycznych podtypów, a ICD-11 również odchodzi od ich stosowania. W ICD-11 schizofrenia kodowana jest jako 6A20, z możliwością doprecyzowania przebiegu oraz aktualnego stanu objawowego.^[1,2]

Krytyka DSM-5 i ICD-11

DSM-5 bywa krytykowany za ryzyko nadmiernej medykalizacji, kategorialne odcinanie zaburzeń, które w praktyce klinicznej mają charakter wymiarowy, oraz silne zakorzenienie w amerykańskim systemie psychiatrii i ubezpieczeń zdrowotnych. Krytycy wskazują, że obniżanie progów diagnostycznych albo wprowadzanie nowych kategorii może zwiększać liczbę rozpoznań, nie zawsze przekładając się na lepszą opiekę.^[14]

ICD-11 bywa natomiast krytykowane za mniejszą operacyjność części kryteriów. Ponieważ CDDR częściej opisuje istotę kliniczną zaburzenia niż sztywną listę objawów, większe znaczenie ma doświadczenie klinicysty. Może to zwiększać elastyczność i użyteczność w praktyce, ale jednocześnie wymaga dobrego szkolenia diagnostycznego i może prowadzić do różnic w interpretacji między diagnostami.^[2,6]

W praktyce oba systemy coraz bardziej się zbliżają. DSM-5 i ICD-11 podobnie ujmują spektrum autyzmu, ADHD, wiele zaburzeń nastroju i zaburzeń lękowych. Największe różnice pozostają jednak w obszarach takich jak CPTSD, zaburzenia osobowości, zaburzenie związane z graniem, przedłużona żałoba, zaburzenia psychotyczne oraz sposób opisu używania substancji.

Którą klasyfikację stosować w praktyce?

W polskiej dokumentacji medycznej, sprawozdawczości i rozliczeniach należy stosować ICD zgodnie z aktualnymi wymaganiami systemu ochrony zdrowia. Obecnie praktyka krajowa nadal w dużej mierze opiera się na ICD-10, natomiast ICD-11 jest wdrażane stopniowo jako aktualny standard WHO.^[3,4]

DSM-5 warto traktować jako narzędzie pomocnicze. Jest szczególnie przydatne w pracy naukowej, czytaniu literatury anglojęzycznej, prowadzeniu badań, porównywaniu wyników klinicznych i uczeniu się diagnostyki operacyjnej. Nie powinno jednak zastępować kodowania ICD tam, gdzie wymagają tego przepisy, dokumentacja lub system rozliczeniowy.

Najbardziej praktyczne podejście polega na znajomości obu klasyfikacji. ICD-11 jest kluczowe z perspektywy systemowej, międzynarodowej i docelowo krajowej. DSM-5 pozostaje bardzo ważne z perspektywy badań naukowych, publikacji i międzynarodowej komunikacji klinicznej. Dla diagnosty w Polsce najważniejsza jest więc umiejętność rozumienia kryteriów DSM-5, ale kodowania i dokumentowania rozpoznań zgodnie z ICD.

Najczęściej zadawane pytania