Schizofrenia w ICD-11: diagnostyka, objawy i najważniejsze zmiany względem ICD-10

Schizofrenia w ICD-11 - kod 6A20 i grupa pierwotnych zaburzeń psychotycznych

W ICD-11 schizofrenia znajduje się w grupie określanej jako schizofrenia lub inne pierwotne zaburzenia psychotyczne. Określenie "pierwotne" oznacza, że objawy psychotyczne stanowią centralny element obrazu klinicznego, a nie są jedynie wtórnym skutkiem innego stanu, np. epizodu depresyjnego, manii, działania substancji psychoaktywnych, leku albo choroby neurologicznej.

Istotą schizofrenii są utrzymujące się objawy psychotyczne, takie jak urojenia, omamy, dezorganizacja myślenia i mowy, doświadczenia wpływu, bierności lub kontroli, objawy negatywne oraz zaburzenia psychomotoryczne. Objawy te muszą być oceniane w kontekście czasu trwania, wpływu na funkcjonowanie oraz diagnostyki różnicowej.

W tej samej grupie ICD-11 znajdują się także inne pierwotne zaburzenia psychotyczne, m.in. zaburzenie schizoafektywne (6A21), zaburzenie schizotypowe (6A22), ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne (6A23) oraz zaburzenie urojeniowe (6A24). Oznacza to, że sama obecność objawów psychotycznych nie wystarcza do rozpoznania schizofrenii. Konieczne jest ustalenie, jaki typ zaburzenia psychotycznego najlepiej wyjaśnia obraz pacjenta.

Najważniejsza zmiana względem ICD-10 - koniec klasycznych podtypów schizofrenii

Jedną z najważniejszych zmian w ICD-11 jest usunięcie klasycznych podtypów schizofrenii. W ICD-10 funkcjonowały m.in. schizofrenia paranoidalna, hebefreniczna, katatoniczna, niezróżnicowana, rezydualna i prosta. W praktyce klinicznej te podtypy sprawiały wrażenie większej precyzji, ale często nie były stabilne w czasie.

Problem polegał na tym, że obraz schizofrenii może się zmieniać. Osoba, która w jednym okresie prezentuje głównie urojenia i omamy, w innym może mieć bardziej nasilone objawy negatywne, dezorganizację zachowania albo trudności poznawcze. Dawny podtyp opisywał więc raczej aktualny przekrój objawów niż trwały, prognostycznie użyteczny typ zaburzenia. W literaturze dotyczącej przejścia z ICD-10 do ICD-11 podkreśla się, że jedną z przyczyn usunięcia podtypów była ich ograniczona stabilność podłużna oraz niewystarczająca wartość prognostyczna.^[4,5]

ICD-11 odchodzi więc od pytania: "jaki to podtyp schizofrenii?". Zamiast tego pyta: jaki jest przebieg zaburzenia, jaki jest aktualny stan pacjenta i które domeny objawowe są najbardziej nasilone. To podejście lepiej odpowiada praktyce klinicznej, ponieważ pozwala aktualizować opis pacjenta wraz ze zmianą jego stanu.

Tabela porównawcza: ICD-10 vs ICD-11

Najważniejsza różnica polega więc nie na tym, że ICD-11 zupełnie zmieniła definicję schizofrenii, ale na tym, że zmieniła sposób jej opisu klinicznego. Dawne podtypy zastąpiono podejściem, które lepiej pokazuje aktualny stan pacjenta, historię przebiegu i dominujące trudności.

Wymagania diagnostyczne - co musi być obecne?

ICD-11 opisuje schizofrenię przez charakterystyczny zespół objawów psychotycznych, a nie przez prostą listę sztywnych podtypów. Do rozpoznania potrzebna jest obecność co najmniej dwóch charakterystycznych objawów, utrzymujących się przez większość czasu przez okres co najmniej miesiąca.^[1] Co najmniej jeden z nich powinien należeć do grupy objawów kluczowych, takich jak utrwalone urojenia, utrwalone omamy, dezorganizacja myślenia albo doświadczenia wpływu, bierności lub kontroli.

Próg czasowy co najmniej miesiąca chroni przed pochopnym rozpoznaniem schizofrenii przy krótkotrwałych epizodach psychotycznych. Jeśli objawy są nagłe, krótkie i szybko ustępują, obraz może bardziej odpowiadać ostremu i przemijającemu zaburzeniu psychotycznemu. Jeżeli natomiast objawy psychotyczne są ściśle związane z epizodem depresyjnym albo maniakalnym, konieczne jest różnicowanie z zaburzeniami nastroju z objawami psychotycznymi albo z zaburzeniem schizoafektywnym.

Ważnym elementem rozpoznania jest także ocena wpływu objawów na funkcjonowanie. Objawy schizofrenii zwykle zaburzają relacje, pracę, naukę, samoopiekę lub codzienne radzenie sobie. Sam opis objawów nie powinien być jednak interpretowany w oderwaniu od kontekstu klinicznego, kulturowego, rozwojowego i somatycznego. Konieczne jest również wykluczenie innych przyczyn, w tym chorób neurologicznych, działania substancji psychoaktywnych, leków oraz stanów somatycznych mogących powodować objawy psychotyczne.

Objawy wytwórcze, negatywne, dezorganizacja i objawy psychomotoryczne

Objawy wytwórcze, nazywane też pozytywnymi, to zjawiska pojawiające się dodatkowo ponad typowe doświadczenie psychiczne. Należą do nich przede wszystkim urojenia, omamy, dezorganizacja myślenia oraz doświadczenia wpływu, bierności lub kontroli. Urojenia oznaczają utrwalone przekonania niezgodne z rzeczywistością i oporne na racjonalne argumenty. Omamy to spostrzeżenia bez rzeczywistego bodźca zewnętrznego, najczęściej w postaci słyszenia głosów. Dezorganizacja myślenia może przejawiać się wypowiedziami trudnymi do śledzenia, nielogicznym tokiem myślenia lub rozpadem spójności wypowiedzi.

Objawy negatywne polegają na osłabieniu albo utracie funkcji obecnych w zdrowym funkcjonowaniu. Mogą obejmować spłycenie afektu, ubogą mimikę, ograniczoną modulację głosu, zmniejszoną motywację, wycofanie społeczne, zubożenie mowy, anhedonię oraz trudność w podejmowaniu aktywności. Są często mniej spektakularne niż urojenia lub omamy, ale mogą silnie wpływać na samodzielność i funkcjonowanie społeczne.

Dezorganizacja zachowania może obejmować zachowania nieadekwatne do sytuacji, trudność w realizowaniu podstawowych czynności, nieprzewidywalność, znaczne pogorszenie samoopieki albo silnie niespójne reakcje emocjonalne. Objawy psychomotoryczne mogą natomiast obejmować spowolnienie, pobudzenie, dziwaczne postawy, manieryzmy, stupor albo inne zaburzenia aktywności ruchowej. Jeśli obraz spełnia wymagania katatonii, ICD-11 pozwala kodować ją oddzielnie.

Specyfikatory przebiegu - nowe narzędzie opisowe ICD-11

ICD-11 pozwala dokładniej określić przebieg schizofrenii. To jedna z najbardziej praktycznych zmian względem ICD-10, ponieważ informuje nie tylko o samym rozpoznaniu, ale też o historii klinicznej i aktualnym stanie pacjenta. WHO opisuje specyfikatory przebiegu jako sposób oznaczania, czy aktualny epizod jest pierwszym epizodem, czy występowały już wcześniejsze epizody, czy przebieg jest ciągły oraz czy pacjent jest aktualnie objawowy, w częściowej remisji albo w pełnej remisji.

W ICD-11 można opisać m.in.:

Pierwszy epizod - gdy objawy po raz pierwszy spełniają wymagania diagnostyczne schizofrenii.

Wiele epizodów - gdy po wcześniejszym epizodzie i okresie poprawy doszło do kolejnego epizodu spełniającego wymagania diagnostyczne.

Przebieg ciągły - gdy objawy utrzymują się przez cały lub prawie cały czas trwania zaburzenia, bez wyraźnych okresów remisji.

Do każdego z tych wzorców można dodać aktualny stan: aktualnie objawowy, częściowa remisja albo pełna remisja. Przykładowo opis "schizofrenia, wiele epizodów, pełna remisja" oznacza inną sytuację kliniczną niż "schizofrenia, pierwszy epizod, aktualnie objawowa". Dawny podtyp nie przekazywał tak precyzyjnej informacji o aktualnym położeniu pacjenta w przebiegu choroby.

Wymiarowy opis objawów - sześć domen nasilenia

Obok rozpoznania i specyfikatora przebiegu ICD-11 umożliwia wymiarowy opis nasilenia objawów. W praktyce można uwzględnić sześć domen: objawy pozytywne, objawy negatywne, objawy depresyjne, objawy maniakalne, objawy psychomotoryczne oraz objawy poznawcze. Każda z tych domen może być oceniana pod względem nasilenia.

Znaczenie kliniczne takiego opisu jest duże. Dwie osoby mogą mieć to samo rozpoznanie schizofrenii, ale zupełnie inny obraz trudności. U jednej mogą dominować nasilone urojenia i omamy, u drugiej przede wszystkim objawy negatywne i poznawcze, a u trzeciej objawy psychomotoryczne albo współwystępujące objawy nastroju. Ten sam kod główny nie oznacza więc takiego samego profilu klinicznego ani takich samych potrzeb terapeutycznych.

Wymiarowe podejście ułatwia planowanie postępowania. Jeśli dominują objawy poznawcze, ważna może być ocena uwagi, pamięci, planowania i funkcjonowania wykonawczego. Jeśli dominują objawy negatywne, istotne staje się wsparcie aktywizacji, relacji i codziennego funkcjonowania. Jeśli dominują objawy pozytywne, priorytetem może być leczenie psychozy, bezpieczeństwo i redukcja dezorganizacji.

Katatonia w ICD-11 - osobny zespół, nie podtyp schizofrenii

W ICD-10 katatonia była kojarzona przede wszystkim ze schizofrenią katatoniczną. ICD-11 odchodzi od tego ujęcia.^[14] Katatonia nie jest już podtypem schizofrenii, lecz osobnym zespołem klinicznym, który może występować w różnych kontekstach: w schizofrenii, zaburzeniach nastroju, innych zaburzeniach psychicznych, chorobach somatycznych albo pod wpływem substancji.

Jeżeli pełny zespół katatonii występuje u osoby ze schizofrenią, można kodować zarówno schizofrenię, jak i katatonię związaną z innym zaburzeniem psychicznym, np. 6A40. To ważna zmiana, ponieważ katatonia wymaga osobnej oceny i może wymagać specyficznego postępowania niezależnie od rozpoznania podstawowego.

Klinicznie oznacza to, że katatonia nie jest już traktowana jako "rodzaj schizofrenii". Jest odrębnym wymiarem obrazu klinicznego, który może pojawić się w różnych zaburzeniach i stanach medycznych.

Diagnostyka różnicowa schizofrenii

Objawy psychotyczne nie są swoiste wyłącznie dla schizofrenii, dlatego diagnostyka różnicowa jest konieczną częścią rozpoznania. Szczególnie ważne jest odróżnienie schizofrenii od zaburzenia schizoafektywnego, zaburzenia urojeniowego, ostrego i przemijającego zaburzenia psychotycznego, zaburzeń nastroju z objawami psychotycznymi, PTSD, CPTSD, zaburzeń dysocjacyjnych, zaburzeń wywołanych substancjami oraz chorób neurologicznych lub somatycznych.

Zaburzenie schizoafektywne (6A21) rozważa się wtedy, gdy objawy schizofreniczne i epizod nastroju występują razem w sposób spełniający wymagania diagnostyczne. Jeśli objawy psychotyczne pojawiają się wyłącznie w przebiegu epizodu depresyjnego albo maniakalnego, bardziej właściwe może być rozpoznanie zaburzenia nastroju z objawami psychotycznymi.

Zaburzenie urojeniowe (6A24) charakteryzuje się dominacją utrwalonych urojeń przy braku pełnego obrazu schizofrenii. Ostre i przemijające zaburzenie psychotyczne (6A23) różni się zwykle krótszym czasem trwania i większą zmiennością objawów. PTSD i CPTSD mogą obejmować flashbacki, dysocjację, nadmierną czujność i doświadczenia, które powierzchownie przypominają psychozę, ale ich związek z traumą i mechanizmami pourazowymi wymaga osobnej oceny.

Przy pierwszym epizodzie psychotycznym szczególnie ważne jest wykluczenie wpływu substancji psychoaktywnych, zespołów odstawiennych, działań niepożądanych leków, chorób neurologicznych, infekcji, zaburzeń metabolicznych i innych stanów somatycznych. Właśnie dlatego diagnoza schizofrenii nie powinna być stawiana wyłącznie na podstawie pojedynczego objawu, takiego jak omamy lub podejrzliwość.

Kontekst kulturowy i ryzyko błędnej diagnozy

ICD-11 zwraca uwagę, że rozpoznanie schizofrenii wymaga uwzględnienia kontekstu kulturowego.^[12] Przekonania religijne, doświadczenia duchowe, praktyki kulturowe, metaforyczny język cierpienia albo odmienne sposoby wyrażania emocji nie powinny być automatycznie uznawane za objawy psychotyczne. Znaczenie ma to, czy dane doświadczenie jest zrozumiałe w kontekście kultury, religii, języka i środowiska pacjenta.

Szczególnej ostrożności wymaga ocena osoby badanej przez tłumacza albo w języku, który nie jest jej językiem pierwszym. Nietypowe metafory, ograniczona płynność wypowiedzi, defensywność lub nieufność wobec instytucji mogą zostać błędnie uznane za dezorganizację, urojenia albo paranoję. Błędna diagnoza schizofrenii ma poważne konsekwencje, dlatego wywiad kulturowy i językowy powinien być stałym elementem oceny klinicznej.

Schizofrenia u dzieci - bardzo rzadko, szczególna ostrożność

Pełnoobjawowy początek schizofrenii przed okresem dojrzewania jest bardzo rzadki. U dzieci szczególnie łatwo pomylić objawy psychotyczne z innymi zjawiskami: wyobraźnią rozwojową, lękami dziecięcymi, zaburzeniami neurorozwojowymi, reakcjami na traumę, zaburzeniami nastroju albo trudnościami komunikacyjnymi.

Lęk przed "potworem pod łóżkiem", wyobrażeniowy przyjaciel, magiczne myślenie albo fantazjowanie nie są same w sobie objawami schizofrenii. Kliniczna ocena musi uwzględniać wiek, etap rozwoju, kontekst rodzinny, funkcjonowanie szkolne, zmianę względem wcześniejszego poziomu funkcjonowania oraz ewentualne choroby neurologiczne lub somatyczne.

Jeżeli u dziecka pojawiają się rzeczywiste objawy psychotyczne, takie jak utrwalone omamy, urojenia, znaczna dezorganizacja zachowania lub wyraźne pogorszenie funkcjonowania, wymaga to pilnej, specjalistycznej oceny. Nadal jednak rozpoznanie schizofrenii u dziecka powinno być stawiane wyjątkowo ostrożnie.

Czego schizofrenia nie oznacza - obalanie mitów

Wokół schizofrenii istnieje wiele krzywdzących mitów. Pierwszy z nich to mylenie schizofrenii z "rozdwojeniem osobowości". Schizofrenia nie polega na naprzemiennym byciu różnymi osobami. Dotyczy przede wszystkim zaburzeń kontaktu z rzeczywistością, myślenia, percepcji, afektu, motywacji i funkcjonowania.

Drugi mit łączy schizofrenię z automatycznym niebezpieczeństwem i agresją. Taki obraz jest wzmacniany przez kulturę popularną, ale jest uproszczony i stygmatyzujący. Większość osób z rozpoznaniem schizofrenii nie stwarza zagrożenia dla otoczenia. W sytuacjach kryzysu częściej same potrzebują wsparcia, leczenia i ochrony.

Trzeci mit zakłada, że schizofrenia zawsze oznacza nieuchronny i postępujący upadek. ICD-11 przewiduje oznaczanie częściowej i pełnej remisji, a wiele osób przy odpowiednim leczeniu i wsparciu może funkcjonować, utrzymywać relacje i realizować ważne cele. Rozpoznanie opisuje zaburzenie i jego przebieg, ale nie jest wyrokiem ani pełnym opisem osoby.

Jak wygląda rozpoznanie i kiedy szukać pomocy

Rozpoznanie schizofrenii stawia lekarz psychiatra albo inny uprawniony specjalista w odpowiednim systemie opieki, na podstawie pełnej oceny klinicznej. Taka ocena obejmuje wywiad dotyczący objawów, ich początku, czasu trwania, wpływu na funkcjonowanie, wcześniejszych epizodów, leczenia, używania substancji, chorób somatycznych, chorób neurologicznych, leków oraz informacji od bliskich, jeśli pacjent wyraża na to zgodę lub sytuacja tego wymaga.

Pilnej konsultacji wymagają szczególnie: słyszenie głosów, silna i narastająca podejrzliwość, przekonania wyraźnie oderwane od rzeczywistości, dezorganizacja wypowiedzi, znaczne wycofanie, zaniedbanie samoopieki, poczucie utraty kontroli nad własnymi myślami lub zachowaniem oraz zachowania zagrażające bezpieczeństwu.

W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia lub zdrowia - własnego albo innej osoby - należy niezwłocznie skorzystać z pomocy w trybie pilnym.

Najczęściej zadawane pytania